德国医疗之痛： 当金钱逻辑取代医者精神

博尔哈德·阿尔布莱希特 鄢俊

没人能够一辈子不去医院。在几十年的人生中，小到韧带破裂，大到中风、癌症，我们都需要看医生。我们希望，进了医院，病痛就能够得到缓解或治愈。然而，德国层出不穷的医疗丑闻，正动摇着人们对医院的信任：多重耐药菌的爆发;器官捐赠等候名单被人为操纵;特别是在为重病患者选择治疗方案时，医院往往从获利的角度出发，极少考虑到患者遭受的折磨。

德国在医疗卫生体系上的资金投入在全世界数一数二，拥有最先进的治疗手段，德国人的平均寿命却比许多国家都要低，比如希腊在医疗卫生上的人均支出还不到德国的一半，其预期寿命却比德国人要高。为什么德国有如此多的患者因臀部、膝盖或者背部疼痛等小问题接受了不必要的手术，同时却有那么多急需治疗的老人和儿童被急诊科拒之门外？世界上几乎没有哪个国家像德国一样坐拥这么多接受过良好教育的医生和护士，却没人有时间与患者坐下来好好谈谈病情。人们不禁要问，这是为什么？为寻找答案，《明星》周刊在全德国共采访了100多名医生，他们中的许多人都表达了对现状的不满。正是这些采访，最终促使《明星》周刊推出了“医生呼吁改变”这一行动倡议。在2019年9月5日倡议发出的当天，就有215名医生签名表示支持，还有不少有影响力的协会也加入了行动行列。目前，支持者的数量还在不断增加。

对于许多医生来说，迈出这一步并不容易，因为这会给他们带来极大的风险。医生西尔维娅·维克尔认为德国小儿神经病的诊断和疗法存在错误和问题，2018年她向社会公开了她的担忧，随即就丢掉了在拜罗伊特医院的工作。维克尔说：“如今的医院完全可以盈利，医护人员做到三点就行了，那就是瞎、聋、哑。”

| 利润优先 |

对此，几乎所有接受《明星》周刊采访的医生都提到了两个原因：一是巨大的经济压力，二是16年前出台的“一揽子”计费系统。其基本原则是，病人接受的诊疗越多，治病花费越多，医生的工资就越高。这样造成的致命后果是，不管病情如何，病人走的医疗程序越多越好——小到打针，大到胃镜检查和做手术。

杨·沃尔兹在汉堡的一个急诊室里被发现有尿结石，医生便将一个夹板放入输尿管来扩张尿道，竟在两个月后才用冲击波将结石打碎并取出。那段时间，哪怕是轻微的活动，沃尔兹也会感到疼痛和压迫感，并且尿液里总有血。现在他才知道，原本他最多只需要忍受这样的生活14天。在治疗得当的情况下，夹板无需在身体里放那么久。但是从赚钱的角度看，自治疗第31天起，他需要多支付约1400欧元。

这只是一个微不足道的例子。在更糟糕的情况下，经济利益甚至关系到一个人生活能否自理，是否以残疾的方式度过余生，能否继续活着，甚至是否被允许死去。现年71岁的癌症患者安吉拉就面临这样的情况。直到今天，她的家人还不能理解，为什么处于癌症晚期的安吉拉还要遭受这么久的折磨，她本人绝对不愿意仅仅靠人工呼吸机活着。即使她已经因中风、双腿动脉炎和肺炎而变得十分虚弱了，医生还是将导管插入了她的气管。由于她几乎完全丧失了意识，她儿子替她说道：“已经没有可以维持生命的方法了。”最终，安吉拉又经历了11次手术，于4个月后去世。镇痛医生蒂亚斯·托恩斯十分了解这种情况。他说，这种计费系统对医生的决策有重大影响：病人使用一天人工呼吸机，能给医院带来25495欧元的收入，4天达58215欧元。而安吉拉的情况，最后的账单金额达到了207648欧元。

使用呼吸機马上就能让一种没有并发症、不能创造高收益的疾病变得有利可图，因为长期依赖呼吸机本身就会带来各种并发症：肺部损伤、肌肉神经疾病或致命性胆汁衰竭。当然，我们也不能排除医生仅仅是因为不想放弃病人的生命，才给他插入呼吸管。然而，统计数据得出的结论却很清晰地指明，经济利益对医疗决策有着巨大的影响。

勤勤恳恳、认真看病的医生，通常得不到相应的报酬，而那些善于钻营的医生，却往往赚得盆满钵满。

病人越多，盈利越多。医生单位时间内看诊的病例数越多越好，都和工资挂钩，这样医院收治的病例数连年增长。即使德国医生的数量远超欧洲其他国家，平均每个病例的诊疗时间却是最少的。医生不愿意把宝贵的时间浪费在与病人交谈上，因为按照计费系统的逻辑，就算是为了寻求最佳治疗方案的正常思考时间，也是一种浪费。计费系统目录里共有4万个治疗程序，用非常复杂的方式将这些程序排列组合，再加进诊断结果、疾病严重程度或者年龄等因素，方可算出最终的总价。现在，已经很少有医生能够详细弄清楚怎么算了，每开出一个治疗程序，都必须马上记录下来。由此诞生了一个新的职业，所谓的“找码人”，他们专门负责在庞大的目录中寻找可以拿来计算的治疗程序，防止漏算一分钱。

在医疗领域，老板们采用的是“胡萝卜加大棒”的策略，威逼利诱，让医生们乖乖听话。比如，很多医生签的都是有奖金抽成的工作合同——特别是那些身居高位的资深医生。病人治病花的钱越多，这些医生的报酬就越高。而且，主治医生如果不能创收，他所在的科室就要被迫裁员。“所有人都怕因此要干更多的活儿，所以也开始思考如何创收。”曾经营过重症监护病房的尤斯图斯·希尔佩特说。

“金钱逻辑取代了医者精神。”弗莱堡医学伦理学家乔凡尼·马约总结道。勤勤恳恳、认真看病的医生，通常得不到相应的报酬，而那些善于钻营的医生，却往往赚得盆满钵满。来自不来梅的伦理学家、医生卡尔·海因茨·维康普作了一项研究。他走遍全德国，访问了数十名医生，试图弄清他们在作出医学决定时，到底在多大程度上受到商业利益的影响。采访中，几乎所有医生都承认了商业利益对自己的影响。维康普说，谈到受影响的频率，有些医生用的词是“一直”“每天”“每次看诊”或者“越来越多”。有2/3的受访者表示自己曾为患者做过非必要的手术、结肠镜检查或延长人工呼吸机的使用时间。

此外，德国还有一个特殊的国情：各联邦州负责医疗设施的建设及医疗设备的采购，医疗保险则负责病人的医疗费用，但由于政府财政困难，各大医院只能借由“一揽子”计费的收入来进行基础设施建设。现在，有超过1/3的诊所都是由私人承办的，他们还要从“一揽子”计费的收入中获取股东的分红。

| 医德优先 |

“医生呼吁改变”倡议的诉求很明确：现状绝不能再继续，必须叫停“一揽子”计费系统。实际上，长期以来，医生群体中一直有一些有志之士想对抗现状，比如德国内科医学会就倡导“医德优先”的从医准则，并得到了30个组织和机构的拥护。倡议呼吁广大医生团结起来，共同反抗医院因追逐金钱而伤害病人的权益。但是，医生群体是否有足够大的力量从内部来瓦解现有体系，还是令人存疑。

柏林医学协会主席君特·尤尼兹表示：“必须重新审视整个医疗卫生系统，结束现有高压模式。”在德国，其实有一个很好的范例，那就是自1884年起实施的行业法定意外事故保险。与医疗保险不同的是，此保险计算报销的标准既不是药费和诊疗费，也不是因就医产生的其他费用，而是患者的恢复速度。在德国，一个半世纪以来，事故受害人的工作能力一直很受重视，因此《社会保障法7》规定，必须用一切可能的手段来帮助劳动者恢复工作能力。其姊妹法《社会保障法5》对普通医院的职能则是这样规定的：提供足够的有针对性、能够盈利的医疗服务，不能进行过度医疗。然而，现实却恰好相反：医院的唯一目标就是盈利。对行业意外事故保险的运行机制，尤尼兹显然更为赞赏。也许通过这样一种机制，我们能更接近一种理想，即医疗不再被对利润的贪婪所支配，而是回归其本质的使命——治病救人。

[编译自德国《明星》]

编辑：周丹丹

“在巨大的時间压力下，外科医生的手术常常做得不好。如果有两种手术方案，医生选的不是更好的，而是更快的。”——外科医生厄尔斯贝特·费舍尔（化名）

一位75岁的女病人在路上摔倒，造成小臂桡骨骨折，轻微移位。是动手术还是做个支架？如果她更年轻些，并且还在工作，选择就简单得多，术后她的手可以尽快恢复功能。但是她已退休，习惯用右手，使用左手的需求并不急切。此外，她还患有骨质疏松症，无论如何都得打四个星期的石膏。我向病人就两种选择作了说明，这是我的义务，他们的选择很明确：不动手术。

为保险起见，我又询问了一位同事和我们主治医师的意见，他们也表示同意。第二天，我们的主任医师却勃然大怒。他表示，我们必须给她动手术。“她不想做手术。”我说。“不！我刚和她谈过了。她明天就接受手术。”我该说些什么？他在她面前吹嘘自己的行医经验，说服她接受了原本毫无必要的手术。如果她是我的母亲，我定会劝阻她：手术过程可能伤害神经和血管;对于老年人来说，麻醉也可能导致并发症。但是手术收费700欧元，打个石膏只需50欧元。

在“一揽子”结算体系的时代，每次手术都意义重大，而且它需时越短越好。手术室得全天不间断营业。在巨大的时间压力下，手术常常做得不好。如果有两种手术方案，医生选的不是更好的，而是更快的。

此外，如今在很多医院，年轻的医生都无法获得足够的手术机会，因为他们需要太长时间。总在为老医生打下手的他们最后却都能获得做过手术的证明，从而得到参加专业医生资格考试的许可，尽管这些手术并不是他们独立负责的。

“致命的诱惑”：截肢比保守治疗更盈利——内科医生阿恩特·多门

糖尿病患者常常有供血障碍，受压点容易感染，引起糖尿病足综合征。一个老人忍受着巨大的疼痛来到医院，几乎已经无法行走。但是我们的医院没有床位，也无法预见他何时能出院。如果是个心脏病患者，医生就会很清楚，放置导管后他就能离开，把床位空出来给其他病人。

保守治疗非常费时，而且带来的利润不佳，大约3000欧元，而简单一刀，就可以收入1万多欧元，利润要丰厚得多。在德国，每年要做约4万起截肢手术，70%是糖尿病患者，其中4/5都可以避免。但是致命的经济诱惑造成了如今的局面，没有人考虑到病人失去腿之后的后遗症和精神负担。

剖腹产数量上升——妇科医生麦克·曼兹

这一幕每晚都在发生：一个年轻的女人，头胎，阵痛不断，孩子的心音正在变慢。她觉得自己很强壮，从来没想过要通过剖腹产避免生育的疼痛。半夜两点，助理医师十分不好意思地将主治医师从睡梦中叫醒，毕竟这位主治医师很晚才回去，本来应该第二天早上再开始上班。她睡意朦胧地进入医院，确定不是什么紧急情况，完全可以等到早上。尽管如此，她还是为产妇做了剖腹产手术。这是为什么呢？

一场顺利的剖腹产手术最多耗时半小时，那之后她就可以回去睡觉了。更重要的是，剖腹产收费3000欧元，而顺产才2000欧元。而这十分不公平。因为顺产也需要和剖腹产一样多的医护人员，时间却更难预算，有时候可能5小时，有时候可能16小时。

孕妇的状态变化极快，缺氧十分钟就会对孩子造成严重的先天缺陷。但剖腹产也只是“看上去更好的选择”：子宫受伤，伤疤会增加将来出现孕产并发症的几率;新生儿也更常需要医学护理，更易患哮喘和糖尿病等疾病。

我见过一个医生，他喜欢坐在孕妇床边说：“如果您是我的妻子，我会建议您剖腹产。”助产人员总体收入都太低，他们出于经济利益的考虑作出决断的比例尤其高。

接收病人的标准：是否需要上呼吸机——医生尤斯图斯·赫尔佩尔特

那一天，我们监护病房的所有38张床位都被占满了。我们的大学校医院共有三个监护病房，于是我打电话给一个同事，问她是否可以分担一个刚做完手术的病人。“他需要上呼吸机吗？”她问。“不用。”我回答。“真遗憾！如果他需要上呼吸机，我们会马上接收他！”

我惊呆了。我们的医护人员已经完全用经济界的标准衡量治病救人这件事了吗？当病人处于昏迷状态，或是有肺部感染时，呼吸机能拯救生命。但另一方面，随着呼吸机使用时间的增加，肺部感染的风险也会升高，将来戒除呼吸机也会变得更难。但是依赖呼吸机的病人能带来巨额收益：如果超过24小时，重病患者需交费2.5万欧元，如果超过95小时更是达到了5.8万欧元。如果太少病人患上能带来丰厚利润的严重疾病，就会有医生试图不顾病人身体行事。我知道有些医院甚至给垂死者上呼吸机，或是在呼吸机上动手脚，让病人不可能太早摆脱呼吸机。