巨大子宫内膜息肉自行脱落一例报告并文献复习

肖潇，赵葳，刘丹，朱梅，滕秀香

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变，发病率高，可引起异常子宫出血与不孕，可恶变。临床上见到的息肉大小不一并且形态多种多样，目前认为息肉直径＜0.7 cm的子宫内膜息肉患者，在没有接受治疗的情况下在月经期有可能息肉脱离；而直径＞1.0 cm的子宫内膜息肉自行脱落可能性比较小，建议宫腔镜下电切。我院现收集1例子宫内膜巨大息肉（4 cm×2 cm×1 cm）于黄体期自行剥脱临床资料，现报告如下。

1 病例报告

患者 女，29岁，因腹痛2 h，阴道自行排出组织物1枚，于2019年7月7日20：40就诊于我院急诊科。患者下午游泳后突然出现下腹疼痛，难忍，伴少量阴道出血，色鲜红，伴肛门下坠感，出汗明显，20：00排出组织物1枚（见图1），大小约4 cm×2 cm，形态规则，表面光滑，随后腹痛明显缓解，来院就诊。

图1 阴道排出物

患者孕1产1（G1P1），2017年5月23日因胎儿臀位行剖宫产1次，产后哺乳11个月，2018年5月月经复至。工具避孕。患者既往月经延迟，经期6～7 d/30～35 d，量多，夹杂血块，轻度痛经。2018年11月—2019年1月出现经期延长3个月，8～12 d/30～35 d，量多，夹杂血块，轻度痛经。2019年1月16日（月经第9天）就诊于我院妇科，行阴道超声检查示：子宫前位，大小约5.2 cm×4.7 cm×4.7 cm，回声均匀，子宫内膜厚1.6 cm（双层），回声不均，内可见偏强回声团，大小1.5 cm×1.2 cm，其内可见血流信号，右侧卵巢3.7 cm×2.4 cm，内可见大于12个囊性回声，最大直径0.6 cm；左侧卵巢3.5 cm×1.8 cm，内可见7～8个囊性回声，最大直径0.6 cm，见图2。建议患者行宫腔镜检查，患者拒绝，未系统治疗，此后月经7～10 d/30～35 d，量多，夹杂血块，轻度痛经。末次月经：2019年6月18日。

图2 2019年1月16日月经第9天经阴道超声图像

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，心肺查体未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肠鸣音正常。双下肢无水肿。外阴已婚型，阴道畅，宫颈光，无摇举痛，子宫前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛，双侧附件未及明显异常。舌暗红，苔白，边齿痕，脉细弦。尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）阴性。结合症状体征及辅助检查，考虑阴道出血待查、子宫内膜息肉。完善超声检查，待病理结果回报后明确诊断。

2019年7月8日阴道超声检查示：子宫前位，大小5.5 cm×5.3 cm×4.6 cm，子宫内膜厚1.4 cm（双层），回声欠均；右侧卵巢3.7 cm×2.2 cm，内可见5～6个囊性回声，最大0.6 cm；左侧卵巢3.0 cm×1.2 cm，内可见5～6个囊性回声，最大直径0.6 cm，见图3。2019年7月10日病理检查结果示：肉眼检查（宫腔内容物）灰白色息肉样物1个，大小约4 cm×2 cm×1 cm，切面灰白，实性，质软，见图4。患者于2019年7月14—20日月经来潮，经量较前减少，少血块，无明显腹痛。2019年7月23日阴道超声检查示：子宫前位，大小4.4 cm×4.9 cm×4.1 cm，子宫内膜厚0.9 cm（双层），回声欠均；右侧卵巢3.2 cm×2.0 cm，内可见5～6个囊性回声，最大直径0.6 cm；左侧卵巢3.0 cm×1.6 cm，内可见5～6个囊性回声，最大直径0.6 cm，见图5。

2 讨论

图3 2019年7月8日组织物排出1天后经阴道超声图像

图4 阴道排出物（子宫内膜息肉）病理图片 （HE染色×100）

图5 2019年7月23日月经后阴道超声图像

子宫内膜息肉是由增生囊变的内膜腺体、增生纤维化的内膜间质和厚壁血管组成[1]，发病率约3.8%～34.9%，青春期后随着年龄的增长，发病率增加。子宫内膜息肉多为良性，恶变率较低，约为0～12.9%，恶变的风险随着年龄的增加而增加，在绝经前后达到顶峰[2-3]。子宫内膜息肉患者可表现为异常子宫出血及不孕，而82%的子宫内膜息肉患者并无临床症状[4]。

子宫内膜息肉径线大多＜2 cm，不引起临床症状，超过4 cm的子宫内膜息肉多发生于服用他莫昔芬的妇女，临床中比较少见[5-6]，好发部位依次为子宫底部、宫角部、子宫后壁、子宫前壁、侧壁。根据病理结果分为功能性子宫内膜息肉和非功能性子宫内膜息肉，其中功能性子宫内膜息肉组织径线多＜1 cm，形状呈现细长形和指状，质地较为柔软，组织大小、间质成分、形态以及疏密度等与周围内膜大致相同，可在月经期随子宫内膜剥脱；非功能性子宫息肉径线多＞1 cm，呈现多种形态变化，质地较硬，在显微镜下表现为间质纤维化，腺体和间质形态可发生明显改变，包括静止形态、腺瘤形态和单纯型增生形态[7]。

子宫内膜息肉的病因及发病机制目前尚不明确。有研究对900例子宫内膜息肉的患者回顾性研究发现，绝经后期、高血压病、宫颈息肉史、息肉摘除史是子宫内膜息肉的高危因素[8]。也有研究表明，绝经、胰岛素抵抗及子宫腺肌病是子宫内膜息肉发生的危险因素，而异常子宫出血、子宫颈息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征患者也存在子宫内膜息肉高发的可能[9]。子宫内膜息肉的形成可能与雌孕激素受体失调[10-11]、感染、炎症[12]、氧化应激[13]、细胞因子表达异常[14]、细胞增殖与凋亡失衡[15]有关。

子宫内膜息肉治疗方法包括期待治疗、药物治疗及手术治疗。①期待治疗：因周期性变化，功能性息肉对雌激素和孕激素会产生反应，部分患者可随着月经时的内膜剥脱而脱落。研究发现息肉直径＜0.7 cm的子宫内膜息肉患者，在没有接受治疗的情况下有可能息肉脱落。对息肉不大且无症状的子宫内膜息肉患者来说，期待治疗是可取的。②药物治疗：目前药物治疗子宫内膜息肉的研究多集中在宫腔镜切除息肉术后预防复发方面。术后常用药物为屈螺酮炔雌醇等短效避孕药及地屈孕酮，其中口服避孕药适用于无生育要求的患者，地屈孕酮适用于有生育要求的患者。③手术治疗：宫腔镜检查是目前子宫内膜息肉诊断和治疗的金标准。因其操作时可直观观察宫腔形态，明确子宫内膜息肉发生的位置、大小及数目，具有手术创伤小、时间短、出血少、术后恢复快，不影响卵巢功能及保留生育功能的优势，所以宫腔镜检查及宫腔镜下息肉切除术是目前治疗子宫内膜息肉最简单、有效的方法。另外，绝经后出血妇女发现内膜息肉应积极宫腔镜手术以明确病理诊断，低生育力具有内膜息肉的妇女也应积极手术处理以提高妊娠率。④左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS可致子宫内膜变薄、抑制内膜增生，从而减少出血量，预防子宫内膜息肉复发。对于暂无生育要求、贫血病史的患者，可于宫腔镜术后放置LNG-IUS，预防子宫内膜息肉的复发[16]。

本病例患者产后2年，恢复月经1年，暂无生育要求，月经大致规律，时有经期延长，无其他不适。患者息肉4 cm×2 cm×1 cm，属于巨大息肉，非功能性息肉可能性大，无明显诱因黄体期自行脱落，临床上暂无此类报道，为临床上子宫内膜息肉无明显症状及无生育要求患者期待治疗的可能性提供了证据。患者息肉为细长型，且蒂部细小，其自行脱落可能与形状有关。