14～18岁青春发育晚期女性的生殖道感染特征

许玲，林小能，胡正强

青春期是女性生殖系统发育从不成熟到成熟的重要阶段和敏感时期，主要包括体格生长突增、性腺和生殖腺发育、第二性征出现和心理行为的巨变[1]。青春期划分为“青春发育早期”（6～8岁）、“快速发育期”（9～13岁）和“青春发育晚期”（14～18岁）3个阶段[2-3]。青春发育晚期的女性，生殖器官和功能缓慢发育并趋于成熟，性腺轴逐渐建立周期性活动，性激素水平逐渐稳定并达到成人水平，但不洁的卫生生活、自身机体抵抗力下降、缺乏监护人细心照护及生殖健康知识的匮乏等因素都是导致青春发育晚期女性生殖道感染的重要原因[4-5]。女性生殖道感染是女性常见的妇科疾病之一[6]，研究发现女性生殖道的健康状况对其身心的健康成长有重要影响[7]，因而研究此阶段女性生殖道感染的情况和差异对帮助解决此阶段女性生殖健康问题十分重要。本研究通过分析14～18岁青春发育晚期女性生殖道感染状况及不同年龄组生殖道感染率的差异，探讨青春发育晚期女性生殖道感染的特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月—2019年6月于四川省成都市四川大学华西第二医院（我院）妇科门诊就诊的14～18岁女性患者487例，并按年龄分为14岁、15岁、16岁、17岁、18岁5个年龄组。纳入标准：①取得患者及其监护人知情同意，且处于14～18岁的青春发育晚期的学龄期女性；②就诊时自觉有外阴不适或有外阴红肿、瘙痒、阴道分泌物异常等临床症状；③为我院初诊患者且未使用阴道炎抗感染治疗方案。排除标准：①患者已使用阴道炎抗感染治疗药物或其他干扰诊断结果的清洗剂或药物；②同一例患者1年内来我院重复就诊，以排除复发性感染的可能[8]。

1.2 标本采集 由妇科专科医生取膀胱截石位，将窥器以少量生理盐水润滑后放入阴道内，暴露子宫颈，以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物，并在清洁载玻片上均匀涂抹；另取一根无菌棉签于相同部位刮取分泌物，置于无菌试管内。无性生活者仅使用棉签进入其阴道取标本，方法同上。

1.3 检测原理和方法 按照《全国临床检验操作规程》第4版[9]，玻片标本经加热固定后进行革兰染色，在1 000×浸油镜下滴加香柏油，观察白细胞、上皮细胞、乳杆菌、阴道毛滴虫、假丝酵母菌、革兰阴性双球菌、阴道加德纳菌及类杆菌、染色不定的动弯杆菌等形态学指标。所有形态学检查均经有经验的双人核对完成。当油镜下查见假丝酵母菌病原体时，同时送检采集的无菌阴道分泌物拭子至微生物室进行真菌的培养及鉴别。所有形态学检查均经有经验的医师双人核对完成。

1.4 判断标准 按照文献[10-11]进行判断。

1.4.1 细菌性阴道病（BV）和BV中间型（Nugent评分系统）油镜下半定量评估革兰染色涂片中乳杆菌、阴道加德纳菌及类杆菌、染色不定的动弯杆菌。其中乳杆菌形态：革兰染色阳性，长短不定，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个或双链状，无分枝；阴道加德纳菌形态：大小为1.5μm×0.5μm～2.5 μm×0.5μm，两端钝圆，呈多形性，革兰阴性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌；类杆菌形态：革兰阴性多形性杆菌；染色不定的动弯杆菌形态：弯曲的革兰阴性杆菌，革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌。依照Nugent评分标准并进行评分，总分值是3组细菌形态分值之和，1～3分为正常，Nugent评分4～6分诊断为BV中间型，7～10分诊断为BV，见表1。

表1 革兰染色Nugent评分系统

1.4.2 外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）革兰染色阳性，紫色或紫黑色，油镜下发现假丝酵母菌孢子、芽生孢子和（或）假菌丝。孢子形态为球状、卵圆形、椭圆形、柱状和香肠状等，长度为5～30μm，直径为2～6μm；芽生孢子是由孢子的细胞壁向外突出的紫黑色芽管；假菌丝是胚芽的延伸芽管，圆柱形，通常直径为2～4μm，长度为3～10μm。在涂片中观察到酵母菌孢子，芽生孢子和（或）假菌丝后，可诊断为VVC。通过采集的阳性分泌物进行培养鉴别，又区分为白色假丝酵母菌感染和非白色假丝酵母菌感染。

1.4.3 滴虫阴道炎（TV）革兰染色阳性，虫体较白细胞略大，长10～30μm，直径10～20 μm，宽梨形，椭圆形或不规则形，虫体前端有一个气泡状的核，在核的上边缘排列成环状的5个基质，发出5根鞭毛，包括4根与虫体等长的前鞭毛和1根后鞭毛，后鞭毛细长且透明，穿过主体从后端伸出。革兰染色镜下查见阴道毛滴虫病原体可诊断TV。

1.4.4 炎症反应白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反映致病微生物的增殖水平。白细胞酯酶阳性提示阴道分泌物中有大量多核白细胞被破坏从而释放该酶，阴道黏膜受损，存在炎症反应。正常阴道分泌物白细胞＜15个/油镜，若镜下查见白细胞≥15个/油镜和/或白细胞酯酶阳性则提示阴道存在炎症反应。

1.4.5 真菌定植革兰染色镜下仅查见少量假丝酵母菌孢子，但未查见酵母菌的芽生孢子和假菌丝，提示存在真菌定植状态。

1.5 统计学方法 用SPSS17.0进行统计。定性资料采用例数（百分比）表示，整体比较采用趋势卡方检验，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青春发育晚期女性生殖道感染类型及总体情况 487例青春发育晚期女性BV发生率25.67%（125例），BV中间型检出率19.30%（94例），VVC总发生率29.36%（143例），TV发生率2.46%（12例），炎症反应率25.05%（122例），真菌定植率1.44%（7例）。VVC中白色假丝酵母菌阳性检出率和非白色假丝酵母菌阳性检出率分别为16.84%（82例）和12.53%（61例）。其中BV发生率与VVC总发生率大致相似，BV和VVC总发生率均显著高于TV发生率。

2.2 不同年龄段女性生殖道感染及炎症差异分析 将青春发育晚期女性分为14、15、16、17、18岁组，对其生殖道BV发生率、BV中间型检出率、TV发生率、VVC总发生率及炎症反应率与年龄进行相关性分析发现，BV发生率和VVC总发生率随年龄变化有显著性差异（均P＜0.05）。进一步进行两两比较发现，17岁组BV发生率显著高于其他年龄组（均P＜0.05），17岁和18岁组的VVC总发生率高于14岁组（均P＜0.05）；各年龄组的BV中间型检出率、TV发生率和炎症反应率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 青春发育晚期女性生殖道感染类型与年龄相关性分析及不同年龄组两两比较情况 例（%）

2.3 青春发育晚期女性生殖道VVC感染类型及差异分析 青春发育晚期女性VVC感染中，白色假丝酵母菌阳性检出率随年龄变化差异无统计学意义（P＞0.05）；非白色假丝酵母菌阳性检出率随年龄变化差异有统计学意义（P＜0.05），进行各年龄组两两比较后发现，17岁和18岁组的非白色假丝酵母菌阳性检出率高于14岁年龄组（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 女性生殖道感染研究的重要性及概况 女性生殖道感染是目前女性最常见的妇科疾病之一，不同地区和不同年龄段的人群其生殖道感染的类型和情况分布有所差异[12-13]。青春期是女性身体和心理快速发展并趋于成熟的关键阶段和敏感时期，研究发现我国青春期女性对“青春期如何预防生殖器官疾病”等相关知识非常匮乏[14]，大部分家庭在身体层面上对青春发育晚期女性的忽视程度显著高于青春早中期女性（P＜0.05）[15]，而女性生殖道的健康问题会直接影响其身心的健康发展，因而研究青春晚期女性生殖道感染的情况和差异对帮助解决此阶段女性生殖健康问题十分重要。本研究487例14～18岁青春发育晚期女性的BV发生率、BV中间型检出率、VVC总发生率、TV发生率、炎症反应率、真菌定植率分别为25.67%、19.30%、29.36%、2.46%、25.05%、1.44%，VVC中白色假丝酵母菌阳性检出率和非白色假丝酵母菌阳性检出率分别为16.84%、12.53%。青春发育晚期BV发生率和VVC总发生率大致相似，BV和VVC总发生率均显著高于TV发生率。将青春发育晚期女性分为14岁、15岁、16岁、17岁、18岁组，发现不同年龄组BV中间型检出率、TV发生率和炎症反应率相似（均P＞0.05），17岁组BV发生率高于其他年龄组（P＜0.05），17岁和18岁年龄组的VVC总发生率及非白色假丝酵母菌阳性检出率高于14岁年龄组（P＜0.05）。

表3 青春发育晚期不同年龄组VVC感染类型情况例（%）

3.2 TV感染分析 TV是由外源性阴道毛滴虫通过间接或直接接触感染导致的阴道炎症，毛滴虫对不同的环境适应力很强，能在25～42℃条件下生长繁殖，3～5℃的低温可生存21 d，在46℃时仍能生存20～60 min，脱离人体后在半干燥的条件下也可生存数小时[16]，因而，公共浴池、公厕座便器、游泳池等公共场所是滴虫间接传播的主要场所[17]。本研究中各年龄组TV发生率差异无统计学意义，说明该阶段女性TV发生的诱因是普遍共同存在的，且与年龄无明显关系。其一，在中国地区14～18岁女性大多是步入中学时期的寄宿生，长期独立处于公共生活环境，脱离家长的监护，加上自身心理发展不成熟和对公共场所卫生意识淡薄[18]，极易通过间接接触公共场所的滴虫病原体导致感染；其二，询问病史发现该阶段女性有通过性传播方式直接接触导致TV感染，这对其身心健康成长有很大影响，主要归咎于该阶段女性心理发展不成熟和性健康意识淡薄，这不仅与家长对孩子不正确的性教育观念有关，也与教育机构缺乏对青少年性健康知识教育密切相关。国外研究发现TV的易感因素还可能与自身阴道微生物菌群相关[19-20]。

3.3 BV感染差异分析 BV是由于不洁卫生生活或间接接触感染导致的、由阴道加德纳菌和一些厌氧菌的混合感染[21]，研究发现BV的发生包含多种因素，主要与宿主阴道微生物多样性、生活环境、遗传和感染途径有关[22-23]。17岁组BV发生率显著高于其他年龄组，原因可能为：①主要与该年龄组女性自身的阴道微生物多样性相关；②在中国地区17岁组的女性已经步入紧张封闭的高考生活，学习压力大，缺乏体育锻炼，极易导致自身机体抵抗力下降从而引发BV[24]；③研究发现BV的发生与接触不洁水源密切相关，而该阶段女性长期的寄宿生活易产生不洁的公共卫生生活[25]，从而增加了间接接触感染引发BV的机会；④该年龄组女性处于性萌芽敏感时期，心智发育不够成熟，性健康保护意识薄弱，加上缺乏家庭的监护和性健康的教育，易产生不洁性行为[26]。

3.4 VVC感染差异分析 VVC是当全身及阴道局部免疫能力下降或当定植假丝酵母菌毒力增强时由假丝酵母菌引起的外阴阴道炎[27]，研究发现高雌激素浓度和高糖原分泌会增加假丝酵母菌孢子的吸附力，温暖潮湿的环境也会增加假丝酵母菌生长和繁殖的机会[28]。本研究中17岁组和18岁组的VVC总发生率高于14岁组，分析原因可能如下：①最主要的原因是17岁和18岁组相比于14岁组，其女性雌激素水平更高，糖原分泌更旺盛，由此改变了阴道pH值等内环境并增强了假丝酵母菌吸附力，从而增加VVC发生概率；②17岁和18岁组的女性已经步入严峻封闭性的高考生活，高压力的学习、缺乏适当身体锻炼和不规律的作息生活都极易使其机体抵抗力下降，从而显著提高假丝酵母菌机会感染的概率；③不洁的卫生生活特别是不洁的经期卫生，易给假丝酵母菌生长繁殖提供温暖潮湿的环境，增加VVC的发生。而14岁组和前2组相比，雌激素浓度和糖原分泌水平低，且大部分处于初中学龄阶段，学习压力相对较低，有适当的体育娱乐活动，生活较前2组规律，在家长监护下比较注意卫生习惯，因而降低了假丝酵母菌机会感染的概率。VVC中白色假丝酵母菌和非色白假丝酵母菌阳性检出率相似，这与国内外以往发现育龄期女性白色假丝酵母菌更容易引发VVC的报道有所差异[29-30]，但国外研究发现近几年非白色假丝酵母菌感染率逐渐上升，提示不同地域、不同人群和不同时代可能存在VVC感染差异的波动，这可能与生活环境、遗传易感性、阴道真菌定植状态和对假丝酵母菌携带的免疫能力有关系[31]。17岁和18岁组的非白色假丝酵母菌阳性检出率高于14岁组，以目前的发现和研究尚不清楚机制，可能与宿主阴道内环境和免疫介导因素有关[32-33]。在487例青春发育晚期女性中，有1.44%的女性存在真菌定植，研究发现真菌定植状态最终容易发展到VVC[34]，因此应予以重视个人清洁，增强机体免疫，避免机会感染的发生。

综上所述，青春发育晚期女性好发VVC和BV，两者发生率显著高于TV发生率，且17岁和18岁组女性更容易发生生殖道感染。应当注意该阶段女性经期卫生、雌激素水平、阴道内环境和不洁卫生生活对感染发生的影响，注意改善不良的生活习惯，提高公共场合卫生，加强身体锻炼，提高自身抵抗力，重点还是应当加强青春期女性生殖健康教育，提高家长监护和对孩子的性健康教育意识，加大教育机构对青春期女性生殖健康的教育宣传力度，共同努力减少各种生殖道感染的发生以利于青春期女性身心的健康发展。此外，发现感染症状应及时就诊，确诊感染发生时，应及时给予相应的抗感染治疗，使用酸性洗剂坐浴，同时使用乳酸菌微生态制剂调节患者阴道微生态以预防感染复发。