某院近5年住院患者肠杆菌科细菌分布及耐药监测分析*

田金静，康亚丽，路秀芳，张丽媛，任更朴

山东省聊城市第二人民医院检验科，山东聊城 252600

细菌耐药监测分析是了解特定地区细菌耐药状况的主要手段，能够有效地帮助临床了解和控制耐药细菌传播，对指导临床合理用药起着关键作用。本研究旨在对本院住院患者分离的肠杆菌科细菌进行耐药性分析，掌握本地区肠杆菌科细菌的耐药趋势，为临床医生合理用药和院内感染控制提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年1月至2017年12月本院住院患者临床分离的肠杆菌科细菌5 562株(剔除同一患者相同部位的重复菌株)。

1.2仪器与试剂 所用仪器与试剂包括VITEK2-compact鉴定药敏分析系统及配套的细菌鉴定卡、药敏卡，法国生物梅里埃公司生产的BACT/ALERT 3D血培养仪及配套血培养瓶。药敏试验所采用的哥伦比亚血琼脂培养基、巧克力培养基及MH琼脂均购自梅里埃公司，抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。

1.3方法

1.3.1细菌鉴定及药敏测定 采用VITEK2-compact系统对临床分离菌株进行鉴定。按照技术方案要求，使用VITEK2-compact系统进行药敏试验(MIC法)，部分药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)，结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)药敏试验判断标准M100-S27[1]。替加环素药敏试验折点参照美国食品和药品监督管理局(FDA)相关标准中肠杆菌科细菌的MIC折点(≤2 mg/L为敏感，≥8 mg/L为耐药)，以及K-B法的折点(抑菌圈直径≤14 mm为耐药，≥19 mm为敏感)[2]。头孢哌酮/舒巴坦药敏试验折点参照头孢哌酮的折点。

1.3.2质量控制(简称质控) 按照CLSI要求进行质控。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自原卫生部临床检验中心。

1.3.3超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)确证试验 按CLSI推荐的纸片法筛选，以及酶抑制剂增强确证试验检测肠杆菌科细菌中的产ESBLs菌株。

1.4相关定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的定义：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南任意一种耐药或产碳青霉烯酶即为CRE。

1.5统计学处理 采用WHONET5.6软件对菌株的分布及药敏试验结果进行数据处理及统计分析。

2 结 果

2.1细菌分布 本院近5年共收集肠杆菌科细菌非重复株5 562株，其中大肠埃希菌占50.7%(2 820株)，肺炎克雷伯菌占28.9%(1 607株)，阴沟肠杆菌占5.7%(317株)，其他肠杆菌科细菌占14.7%(818株)。其他肠杆菌科细菌包括奇异变形杆菌229株，黏质沙雷菌133株，产气肠杆菌126株，弗氏柠檬酸杆菌48株及其他细菌282株。2013-2017年肠杆菌科细菌依次为1 277、1 138、997、978、1 172株。儿童来源的肠杆菌科细菌占9.4%(522/5 562)，成人来源的肠杆菌科细菌占90.6%(5 040/5 562)。5年中肠杆菌科细菌的检出率基本持平，2013-2017年依次为50.9%、51.6%、43.5%、46.0%、51.1%。菌株主要来源于呼吸道标本(38.5%)，其次为尿液标本(29.4%)、分泌物标本(16.3%)、血液标本(11.0%)。其中血液标本来源菌株由2013年6.3%(81/1 277)逐年上升至2017年13.7%(160/1 172)，2016年及2017年上升幅度较明显，2017年比2015年增长了27.8%。见表1。

表1 2013-2017年肠杆菌科细菌的标本来源分布(n)

2.2药敏试验结果

2.2.1耐药趋势 整体而言，5年间所有肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率较高(>90.0%)，对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑的耐药率均在50.0%以上。所有肠杆菌科细菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南、头孢替坦和阿米卡星保持了高的敏感率(>90.0%)，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶和头孢吡肟也有较高的敏感率(73.0%～89.3%)，对氨曲南、庆大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑的敏感率较低(27.3%～66.1%)，对氨苄西林的敏感率最低(8.0%)。见表2。动态观察，2013-2017年大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率总体呈逐年下降趋势，而对碳青霉烯类药物的耐药率总体呈上升趋势。其中，大肠埃希菌对厄他培南的耐药率从2013年0.7%上升至2017年2.5%，对亚胺培南的耐药率从2013年0.3%上升至2017年1.4%；肺炎克雷伯菌对厄他培南的耐药率从2013年0.3%上升至2017年1.9%，对亚胺培南的耐药率从2013年的0上升至2017年3.8%。见表3。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在5年中的检出率分别为62.7%、68.5%、61.5%、61.3%、64.4%和37.5%、43.4%、44.2%、40.4%、30.5%。

2.2.2产ESBLs和非产ESBLs菌株耐药情况 5 562株肠杆菌科细菌中有4 463株进行了ESBLs检测，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为63.3%(1 786/2 820)和38.1%(612/1 607)。药敏试验结果显示，产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株。产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的敏感率为97.2%～99.4%，对阿米卡星、头孢替坦及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为81.9%～93.6%；非产ESBLs大肠埃希菌和非产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的敏感率为99.3%～99.8%，对阿米卡星、头孢替坦及哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素类药物、氨曲南的敏感率均在84.0%以上。见表4。

表2 2013-2017年主要肠杆菌科细菌及所有肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性分析(%)

注：R为耐药；S为敏感；-为天然耐药。

表3 2013-2017年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对临床常见抗菌药物的耐药率(%)

续表3 2013-2017年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对临床常见抗菌药物的耐药率(%)

注：-为天然耐药。

表4 产ESBLs和非产ESBLs菌株耐药情况(%)

注：R为耐药；S为敏感；-为天然耐药。

2.2.3CRE耐药情况 本次试验共检出CRE 89株，检出率为1.6%(89/5 562)，其中大肠埃希菌44株，肺炎克雷伯菌35株，其他肠杆菌10株。CRE菌株中40.4%(36/89)来源于呼吸道标本，其次为尿液标本24.7%(22/89)、血液标本11.2%(10/89)。CRE菌株主要分布在ICU(36.0%，32/89)，其次为泌尿外科(23.6%，21/89)、神经外科(10.1%，9/89)。药敏试验结果显示，碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CRECO)和碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKPN)菌株对大多数临床常用抗菌药物呈高度耐药，对厄他培南的耐药率分别为100.0%、92.9%，对亚胺培南的耐药率分别为70.8%、76.9%，对酶抑制剂复合制剂，第3、4代头孢菌素类药物耐药率在70.8%～100.0%，但对替加环素的敏感率均为100.0%。其中CRECO菌株对阿米卡星有较高的敏感率。见表5。

表5 CRECO和CRKPN菌株对抗菌药物的耐药情况(%)

注：R为耐药；S为敏感；-为天然耐药。

3 讨 论

肠杆菌科细菌分布广，多数为条件致病菌，在临床上可引起呼吸道、血液、泌尿道、腹腔及皮肤软组织等部位的感染。随着抗菌药物的广泛使用及AmpC酶、ESBLs的产生，肠杆菌科细菌对多种抗菌药物表现出不同程度的耐药，尤其是多重耐药株及CRE的出现，使临床治疗面临着严峻挑战。

本研究数据表明，2013-2017年住院患者临床分离的肠杆菌科细菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，阴沟肠杆菌排在第3位，此外几种主要的细菌包括奇异变形杆菌、黏质沙雷菌、产气肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌等。肠杆菌科细菌主要分离于呼吸道、尿液、分泌物和血液标本，其中呼吸道和尿液标本各年检出率波动幅度小，而血液标本来源菌株所占比例由2013年的6.3%上升至2017年的13.7%，与规范血培养(双侧双瓶)和临床医师送检意识提高有直接关系。以上数据与中国细菌耐药监测网2016年细菌耐药检测报告结果基本一致[3]。

药敏试验结果显示，产ESBLs大肠埃希菌的检出率从62.7%上升至64.4%，明显高于全国水平[4]，而产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率则从37.5%下降至30.5%。可能与肺炎克雷伯菌可产生如KPC、IPM以及OXA等碳青霉烯酶，ESBLs，AmpC酶或合并外膜孔蛋白的丢失及外排泵高表达等耐药机制有关，导致用CLSI推荐的ESBLs筛选试验和确定试验无法正确检测ESBLs，从而造成假阴性结果[5]。本研究数据显示，产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和复方磺胺甲噁唑等抗菌药物的耐药率显著高于非产ESBLs菌株，主要由于产ESBLs菌株存在由质粒介导的CTX耐药基因，并同时携带AmpC酶、氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类耐药基因，导致细菌呈多重耐药[6]。

本研究共检测出CRE 89株。CRE菌株对绝大多数抗菌药物的耐药率均在70.0%以上，CRECO、CRKPN对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为70.8%、84.6%，对头孢替坦的耐药率分别为75.0%、64.3%，与有关报道基本一致[7-8]。经分析发现，CRE菌株的科室主要分布在ICU，其次为泌尿外科，可能与患者免疫功能低下、住院时间长、长期使用广谱抗菌药物及导管和引流管留置等有关[9]。尽管有关儿童肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的相关报道很少，但少部分研究表明，儿童CRE的产生可能与医院感染、肺部疾病、早产儿、极低体质量儿、血液肿瘤等有关[10]。CRE的出现给公共卫生带来重大威胁，给临床抗菌药物经验治疗带来巨大挑战[11]。因此，加强抗菌药物临床应用管理，提高细菌耐药监测水平，加强感染防控等至关重要[12]。

CRE所引起的感染中常见的有呼吸道感染、泌尿系统感染和菌血症等，住院患者病死率高，所以预防及控制CRE流行更是迫在眉睫。CRE的高度耐药现状给临床抗感染治疗带来很大困难。大量研究证实，依据碳青霉烯类药物的MIC值及相关敏感抗菌药物联合治疗，可以降低患者的病死率。因此，临床微生物实验室有必要将准确的MIC值报告给临床，这也是本研究的意义所在[13]。

综上所述，对本院近5年分离的肠杆菌科细菌进行耐药性分析，笔者认为应依据细菌耐药监测结果，规范抗菌药物的使用，减少耐碳青霉烯类细菌的产生，从而缩短住院时间，减少医疗花费，降低病死率，改善患者预后。