稳定型心绞痛患者ApoB/ApoAI与左心室射血分数的相关性研究

王丹宇，王军奎，胡 苏，赵秀娟

1.青海红十字医院急诊ICU，青海西宁810000；2.陕西省人民医院心血管内一科，陕西西安 710068；3.西北妇女儿童医院超声中心，陕西西安 710061

稳定型心绞痛(SAP)又称劳力型心绞痛，是在冠状动脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、短暂缺血与缺氧的临床综合征。本研究以SAP患者作为研究对象，探讨载脂蛋白B(ApoB)/载脂蛋白AI(ApoAI)与左心室射血分数(LVEF)的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 顺序选取2017年11月至2018年3月在陕西省人民医院心血管内一科因心前区不适自愿进行冠状动脉造影并确诊为SAP的患者。排除心肌梗死，严重肝、肾功能不全，肺部感染，血液系统疾病，自身免疫性疾病，近期服用抗血小板药物的患者。共纳入研究对象148例，均为汉族，其中男105例、女43例，年龄18～70岁、中位年龄57.96岁。SAP诊断标准：符合我国2007年颁布的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》中的相关标准，经冠状动脉造影证实左冠状动脉前降支、回旋支及右冠状动脉至少有1支狭窄程度≥50%。

1.2方法

1.2.1标本采集及检测方法 患者入院后收集SAP相关的传统危险因素，如性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、脑血管疾病病史等，高血压、糖尿病、脑血管疾病的诊断分别参照2010年《中国高血压防治指南》《中国糖尿病防治指南》《急性缺血性卒中患者早期管理指南》中的相关标准。记录所有入组患者是否服用他汀类药物。所有患者采血前至少禁食10 h，次日清晨空腹采集桡静脉血5 mL，采用迈瑞血细胞分析仪BC-5800、日立7600全自动生化仪及配套试剂盒对红细胞体积分布宽度(RDW)、血小板体积分布宽度(PDW)、尿酸(UA)、肌酐(CRE)、低密度脂蛋白(LDL)、D-二聚体(D-D)、视黄醇结合蛋白(RBP)、胱抑素-C(CysC)及载脂蛋白水平进行检测，ApoAI、ApoB通过免疫比浊法测定，计算ApoB/ApoAI。所有检测过程符合临床检验中心质控标准。

冠状动脉造影：所有冠状动脉造影均在陕西省人民医院心导管室进行，常规经股动脉或桡动脉穿刺，采用Judkins法，左冠状动脉不同角度至少投照4个体位，右冠状动脉不同角度至少投照2个体位，必要时增加需要的角度进行投照。所有图像结论均经两位高年资心脏介入医师判读，造影结果采用定量计算机分析(QcA)系统测定冠状动脉狭窄程度。

LVEF测量方法：采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，根据指南[1]进行参数测量。由1名经验丰富的超声科医师应用实时三维超声心动图技术，采用双尖Simpson法，在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心内膜界限，同时测定心腔长度(从二尖瓣环平面到心尖部长度)，电脑计算出左心室舒张末期容积和收缩末期容积，计算LVEF。

1.2.2分组 ApoB/ApoAI<0.8为低危组；ApoB/ApoAI≥0.8为高危组。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 低危组98例，高危组50例。低危组与高危组在年龄，性别，合并高血压、糖尿病、脑血管疾病，使用他汀类药物及冠状动脉病变支数，UA、CRE、RBP、CysC水平方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。高危组患者的PDW、LVEF水平低于低危组；高危组患者的D-D、LDL水平高于低危组(P<0.05)。见表1。

表1 一般资料在两组间比较

2.2LVEF与ApoB/ApoAI的相关性分析 使用Spearman相关对LVEF与ApoB/ApoAI的相关性进行分析，结果显示LVEF与ApoB/ApoAI呈负相关(r=-0.280，P=0.003)。

2.3ROC曲线分析 LVEF预测ApoB/ApoAI升高的AUC为0.644，见图1。本研究对不同LVEF距曲线的距离进行了计算，当切点值为61%时，此时距曲线距离为0.524，为最小距离，说明当LVEF=61.0%是预测ApoB/ApoAI升高的最适切点值，其灵敏度为58.1%，特异度为68.6%。当LVEF<61%时，需要警惕ApoB/ApoAI升高，见表2。

图1 LVEF预测ApoB/ApoAI升高的ROC曲线

表2 LVEF取不同值时预测ApoB/ApoAI的灵敏度、特异度及距曲线距离

LVEF(%)灵敏度特异度距曲线距离34.001.0000.0290.97146.000.9320.1710.83253.000.8650.2000.81158.000.7840.4570.58459.000.7300.4860.58160.000.6620.5430.56861.000.5810.6860.52462.000.4590.7430.59963.000.3240.8000.70568.000.0410.9710.959

3 讨 论

近年来，随着对SAP研究的逐渐深入，人们对载脂蛋白的研究也日益增多。血清ApoB是LDL的核心蛋白，是致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的结构蛋白，大量研究提示，ApoB通过促进炎性反应及斑块形成导致动脉粥样硬化的发生[2-4]。ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分，具有抗氧化、抗炎、促进胆固醇逆转运及抑制动脉粥样硬化的作用[5]。既往大量研究已经证实，LDL在动脉粥样硬化和冠心病的发生、发展中发挥着重要的作用，是动脉粥样硬化的致病性因素。其机制可能是氧化型LDL具有毒性，巨噬细胞在CD36受体与氧化型LDL结合过程中，释放大量细胞激肽，从而募集免疫细胞到血管内膜，引发炎性反应，导致血管收缩、血流减慢、动脉狭窄，从而损伤冠状动脉内皮细胞功能，导致冠心病的发生[6-7]。近年的研究发现，ApoB/ApoAI增加是心血管疾病的危险因素[8]。ApoB/ApoAI可作为血浆抗动脉粥样硬化和促动脉粥样硬化之间平衡的指标，也是诊断动脉粥样硬化及预测风险的重要指标[9]。加拿大某研究所通过对来自52个国家约3万名首发心肌梗死患者和健康对照者进行的病例对照研究发现，ApoB/ApoAI每上升1个标准差，心肌梗死的发病风险上升59%(中国人为77%)[10]。该研究中，中国健康对照人群的ApoB/ApoAI均值为0.65(男0.66，女0.62)。本研究中，研究对象为SAP患者，以ApoB/ApoAI<0.8为低危组，ApoB/ApoAI≥0.8为高危组进行分组研究。

一项对29个国家的45 277例SAP患者进行4年的随访跟踪研究发现，SAP仅与心血管疾病死亡、心肌梗死或中风有一定关联，而心力衰竭与冠状动脉血运重建的关联显著[11]。有研究显示，LVEF对SAP的风险预测及预后评估有重要作用[12]。国内相关研究发现，心绞痛患者ApoAI水平与LVEF具有相关性[13]。可能与以下机制相关：当冠状动脉血流突然中断，心肌组织发生急性缺血坏死，导致心肌结构和功能损伤。左心室每搏量下降所致低动脉压可减少冠状动脉的血流灌注，从而进一步加重心肌缺血、扩大梗死范围。另外，左心室排空障碍使心室前负荷增加，心室壁张力增大，心内膜下心肌灌注进一步减少，使LVEF下降，而LVEF下降可进一步加重缺血反应，形成恶性循环。鞘磷脂作为一种新兴的脂蛋白分子，与冠心病(心绞痛、心肌梗死均属于冠心病)独立相关[14]。鞘磷脂主要存在于ApoB中，可能通过促进炎性反应而在左心室功能障碍过程中发挥作用。鞘磷脂水平与SAP发生风险呈正相关，与LVEF水平呈负相关。血清中可溶性ST2(sST2)是新近发现的参与动脉粥样硬化发生、发展过程的新型标志物[15]。高水平的sST2显著增加冠心病的患病风险。在心肌细胞和心肌成纤维细胞受到牵拉刺激时，sST2释放增加。孙爱梅等[16]研究发现，随着LVEF的降低，sST2水平升高。本研究发现，LVEF与ApoB/ApoAI呈负相关。当LVEF为61.0%时，预测ApoB/ApoAI升高的能力最强。

综上所述，在SAP患者中使用LVEF一定程度上可以预测ApoB/ApoAI，二者呈相关性。LVEF作为临床上重要的评估指标为所有心血管疾病住院患者的常规测量数据，以LVEF预测ApoB/ApoAI可在一定程度上提高动脉粥样硬化性疾病，特别是SAP的诊断效能，也可在一定程度上评估心血管事件发生的概率，从而避免重复、多余的检查，减轻患者经济负担。目前临床没有将ApoB、ApoAI作为常规检查项目，临床医师可通过常规测量LVEF从而预测ApoB/ApoAI，进而决定是否需要进一步开展相关检查。