温阳化瘀方辅治脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期临床观察

倪佳宁 魏 升 钟光辉 蔡旭东

慢性肾脏病一体化治疗是目前对于慢性肾脏病3 期的最基本治疗手段，而近年来通过对患者饮食、营养、生活等各方面进行宣教使其实现自我管理的慢性肾脏病随访管理也成为延缓肾脏病进展的有效模式[1]。前期研究结果表明，温阳化瘀方具有降尿蛋白、降肌酐作用[2]。本研究基于慢性肾脏病管理中心随访的脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者，予以温阳化瘀方进行中西医联合治疗，以观察临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 抽取2018 年1 月—2019 年8 月浙江省宁波市中医院肾内科门诊收入慢性肾脏病管理随访的慢性肾脏病3 期脾肾亏虚兼血瘀证患者62例，男33 例，女29 例；年龄（60.34±11.10）岁；慢性肾小球肾炎22 例，2 型糖尿病性肾病20 例，多囊肾5例，痛风性肾病15 例。采用随机数字表法将患者分为中西医治疗组和西药治疗组，各31 例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 慢性肾脏病西医诊断及分期标准参照2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）所制定的慢性肾脏病评估与管理临床实践指南[3]，肾小球滤过率估算参考2009 年慢性肾脏病流行病学合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）[4]；慢性肾小球肾炎、2 型糖尿病性肾病、多囊肾及痛风性肾病诊断均参考2008 年王海燕主编的《肾脏病学》（第3 版）[5]。中医证型参照2002 版《中药新药临床研究指导原则》[6]提出的慢性肾脏病脾肾亏虚兼血瘀证辨证标准。主症：气短懒言，神疲乏力，食少纳呆，畏寒肢冷，浮肿，大便溏，尿频或夜尿多；兼症：腰膝酸痛，面色晦暗，肢体麻木或疼痛，唇甲紫暗，肌肤甲错；舌脉：舌暗淡有齿痕或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细或涩或沉迟。证型需具备至少主症一项及兼症一项，结合舌脉即可诊断。

1.3 排除标准 排除具有严重心脑血管疾病、严重感染、肿瘤等重大疾病或正进行免疫治疗、无法配合服药及评估检测的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 西药治疗组 两组患者均接受慢性肾脏病一体化西药治疗：高血压患者予除血管紧张素II 受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂以外的降压药物治疗；糖尿病患者予胰岛素皮下注射或瑞格列奈（江苏豪森药业股份有限公司，批号171102，规格：0.5mg）口服治疗；高尿酸患者予非布司他片（杭州朱养心药业有限公司，批号18116，规格：40mg）及碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司，批号1707224，规格：0.5g）口服治疗；高脂血症予他汀类药物治疗；补充必需氨基酸予以复方α-酮酸片（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号81Ih188，规格：0.63g）治疗；纠正贫血予重组人促红素注射液（沈阳三生制药有限责任公司，批号20170916，规格：10000iu）皮下注射或多糖铁复合物（美国KremersUrban PharmaceuticalsInc.，批号219078p1，规格：150mg）口服治疗；抗甲状旁腺亢进予以骨化三醇（青岛正大海尔制药有限公司，批号1711291，规格：0.25μg）治疗；疗程8周，具体剂量依据患者病情而定，以上治疗方案及治疗目标均依照2008 年王海燕主编的《肾脏病学》（第3 版）[5]。同时治疗前慢性肾脏病管理中心专职护士均对患者进行自我生活管理，饮食营养及心理康复的相关宣教：生活管理内容包括合理用药、戒烟、限酒、控制体质量、适当运动等；营养饮食指导包括低盐、低脂、优质低蛋白、低钾、低磷、低嘌呤的个体饮食方案；心理康复宣教包括鼓励、疏导、建立病友社交群等。上述慢病管理照护方案均参考2018 年马迎春主编的《慢性肾脏病患者的功能障碍及康复策略》[7]。

2.1.2 中西医治疗组 在西药治疗组基础上口服中药汤剂温阳化瘀方，拟方：黄芪、党参各30g，仙灵脾、肉苁蓉各15g，桃仁12g，川芎15g，莪术30g，1 天1剂，水煎2 次，每次200mL，上、下午温服，疗程8 周。中药来源于宁波明贝中药业有限公司。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 客观指标 两组患者均于清晨空腹状态采集标本，检测患者治疗前后血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率、尿总蛋白/尿肌酐水平。迈瑞血液常规流水线测定血红蛋白，采用血细胞分析仪（型号：BC6800）；邻苯三酚红测定血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮，氧化酶法测定尿总蛋白/尿肌酐，均采用全自动生化分析仪（型号：AU680）。

2.2.2 主观指标 参照2002 年《中药新药临床研究指导原则》获取患者治疗前后中医证候积分，轻度1分、中度2 分、重度3 分，主症加倍得分，累计分数为总积分[6]。依照美国波士顿健康研究所研制的健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）获取患者治疗前后生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、精神健康八维度的评分，累计分数为生活质量总评分[8]。

2.3 统计学方法 应用Stata IC 15 version 统计软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t 检验，相关性分析采用线性回归分析；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料比较 中西医治疗组31 例，男16 例，女15 例，年龄（60.97±9.64）岁，病程（5.21±1.69）年，慢性肾小球肾炎12 例，2 型糖尿病性肾病9 例，多囊肾3 例，痛风性肾病7 例；西药治疗组31 例，男17例，女14 例，年龄（59.71±12.52）岁，病程（5.05±1.87）年，慢性肾小球肾炎10 例，2 型糖尿病性肾病11 例，多囊肾2 例，痛风性肾病8 例；两组患者性别、年龄、病程及原发疾病等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 客观指标比较 与治疗前比较，两组患者血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率、尿总蛋白/尿肌酐的指标水平均有改善（中西医治疗组：t=5.78、7.42、-9.87、-7.83、8.71、-5.40，P 均＜0.05；西药治疗组：t=5.78、3.26、-2.67、-6.90、-4.88，P均＜0.05）；两组患者治疗前各指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血清白蛋白、血肌酐、肾小球滤过率及尿总蛋白/尿肌酐差异有统计学意义（t=2.69、-2.32、3.21、-2.06，P 均＜0.05）。见表1。

3.3 主观指标比较

3.3.1 两组患者治疗前后中医证候总积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候总积分均有下降（t=-9.45、-8.74，P 均＜0.05）；两组患者治疗前中医证候总积分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后中西医治疗组显著优于西药治疗组（t=-5.63，P＜0.05）。见表2。

3.3.2 两组患者治疗前后SF-36 生活质量评分比较与治疗前比较，两组患者治疗后生活质量总评分均上升（t=5.23、2.50，P＜0.05）；中西医治疗组治疗后生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能、精神健康的维度得分差异有统计学意 义（t=3.91、4.79、3.45、4.20、5.43、3.35、2.53，P 均<0.05），而西药治疗组仅在生理职能、一般健康状况、社会功能维度得分差异有统计学意义（t=2.27、3.35、3.28，P 均<0.05）；治疗前两组患者各项评分组间比较无明显差异（P＞0.05），治疗后中西医治疗组在生理机能、生理职能、躯体疼痛维度及总分上显著优于西药治疗组（t=2.41、2.40、2.62、2.80，P 均<0.05）。见表3。

表1 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后各项客观指标比较（）

表1 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后各项客观指标比较（）

注：西药治疗组予以慢性肾脏病一体化西药治疗及随访管理；中西医治疗组在西药治疗组基础上加用温阳化瘀方；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与西药治疗组治疗后比较，bP＜0.05

表2 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后中医证候总积分比较（分，）

表2 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后中医证候总积分比较（分，）

注：西药治疗组予以慢性肾脏病一体化西药治疗及随访管理；中西医治疗组在西药治疗组基础上加用温阳化瘀方；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与西药治疗组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 相关性分析 62 例慢性肾脏病3 期患者治疗前后中医证候总积分与SF-36 生活质量总评分进行线形回归分析，二者均呈负相关，线性方程：y=-24.10x+1021.05、y=-15.10x+839.35，差异有统计学意义（r=-17.67、-8.12，P 均<0.05），见图1-2。

4 讨论

慢性肾脏病是一组进行性发展疾病，最终可导致终末期肾病。寻求多种手段对慢性肾脏病进行早期防治，控制高危因素，以延缓肾功能进展，提高患者生活质量是治疗慢性肾脏病的关键所在[9]。

慢性肾脏病归属于中医“关格”“溺毒”“水肿”“虚劳”等范畴。其主要发病机制为各种肾病日久损及各脏腑功能，病势迁延最终导致正气虚衰，浊邪、瘀血蕴滞肾络，肾失开阖，湿浊尿毒潴留于体内而发该病，属本虚标实，虚实夹杂之证。肾为先天之本，脾为后天之本，两者互根互用，肾脏既病，则两者互为损及。因此，诸多医家认为脾肾亏虚是慢性肾脏病发病的关键因素[10]。脾阳运化不利，肾阳气化失司，均可导致慢性肾脏病水液代谢功能障碍，引起水肿、纳差等症状。此外，血瘀既为慢性肾脏病的病理产物，又是导致疾病发展的致病因素。研究显示，在整个慢性肾脏疾病病程中均兼有不同程度的瘀血阻络，血瘀是慢性肾脏病发病的中心环节[11]。本研究采用温阳化瘀方，通过益气、温阳、消癥，改善肾脏病理状态，调节肾脏生理功能。方中重用黄芪、党参，共为君药；黄芪性味甘、温，具有益气升阳，利水消肿之功。研究表明，黄芪具有降蛋白尿、抗炎、抗氧化、调节免疫、抗肾脏纤维化的作用；党参性味甘、平，具有健脾益气生津之功，与黄芪合用，共奏健脾固肾，培元固本之效[12-13]。方中仙灵脾、肉苁蓉均为温阳之药，仙灵脾性味辛、甘、温，肉苁蓉性味甘、咸、温，共同发挥补肾壮阳之功。研究表明，仙灵脾及肉苁蓉在调节细胞免疫方面具有一定的药理作用[14-15]。肉苁蓉兼具通肠润便的作用，有报道指出其在保护残余肾功能，改善血透患者生活质量方面具有一定作用[16]。方中桃仁、川芎、莪术三者为活血化瘀之剂，在治疗血瘀证身痛、情志障碍等临床证候中具有良好的功效，其中，作为川芎中的主要活性生物碱川芎嗪已在临床上广泛用于慢性肾衰患者。

表3 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后SF-36 生活质量评分比较（分，）

表3 两组脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前后SF-36 生活质量评分比较（分，）

注：西药治疗组予以慢性肾脏病一体化西药治疗及随访管理；中西医治疗组在西药治疗组基础上加用温阳化瘀方；SF-36 为健康调查简表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与西药治疗组治疗后比较，bP＜0.05

图1 脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗前中医证候总积分与SF-36 生活质量总评分的关系

图2 脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者治疗后中医证候总积分与SF-36 生活质量总评分的关系

本研究应用慢性肾脏病一体化西药治疗联合随访管理作为基础治疗，结果表明，该方案明显改善脾肾亏虚血瘀型慢性肾脏病3 期患者血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿总蛋白/尿肌酐以及主观指标SF-36 生活质量总评分、中医证候总积分（P<0.05），具有延缓肾功能进展，改善临床症状，提高患者生活质量的作用。本研究显示，辅以温阳化瘀方的中西医治疗组各项客观指标及主观评分均显著好转（P<0.05），血清白蛋白、血肌酐、肾小球滤过率及尿总蛋白/尿肌酐、SF-36 生活质量总评分、中医证候总积分以及生理机能、生理职能、躯体疼痛三维度上显著优于西药治疗组（P<0.05），表明临床应用温阳化瘀方辅助治疗，具有降尿蛋白、降肌酐作用，在延缓慢性肾脏病进展以及改善患者临床症状及生活质量方面具有更好的作用。

慢性肾脏病患者常合并有糖尿病、痛风、高血脂等疾病，并存在贫血、营养不良、骨病、高血压等并发症，多种病理状态共同影响，不仅造成机体不适症状，还会产生较多负面情绪。本研究运用SF-36 生活质量评分量表评价患者生理状态、心理功能、社会能力、个人综合状况的感觉体验，并运用中医证候积分量表评价患者气短懒言、神疲乏力、腰膝酸痛、面色晦暗、纳呆、浮肿等自觉症状的程度[8]。结果显示，慢性肾脏病患者SF-36 生活质量总评分与中医证候总积分具有负相关（P<0.05），即患者中医症状表现程度越轻，其生活质量就越高，反之亦然。由此可见，机体的症状反应与其生活质量密切相关。因此，在西药一体化联合随访管理的基础上，辅以温阳化瘀方辨证施治，可改善临床症状，从而提高患者生活质量。

综上所述，辅以温阳化瘀方的中西医一体化药物治疗联合慢性肾脏病管理不仅能够更好地延缓肾功能进展，而且在通过改善临床症状提高生活质量方面具有更大的优势，是慢性肾脏病防治及管控的有效模式，值得推广。