虚拟运动游戏对老年2 型糖尿病周围神经病变患者平衡功能和跌倒风险影响

曾杜纯 叶祥明 谭同才 程瑞动

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是老年2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中最常见的慢性并发症之一，常累及感觉、运动和自主神经，典型症状为肢体疼痛、麻木、感觉异常等[1-2]。DPN 患者常存在躯体感觉输入减少及运动表现减弱等问题，导致其在进行转移、步行等日常功能性活动时难以维持身体平衡，甚至在睁眼的情况下也可能跌倒[3]。平衡功能障碍是导致患者跌倒、骨折甚至死亡的重要原因[4]。DPN 发病机制复杂，至今仍未阐明，临床治疗上西医以对症治疗为主，中医则采用辨证论治，但目前尚无公认的特效治疗方法[5]。本研究旨在探讨虚拟运动游戏对DPN 患者静、动态平衡和跌倒风险的影响，现报道如下。

1 资 料

1.1 一般资料 选取2016 年6 月—2018 年12 月在浙江省人民医院、浙江省望江山疗养院就诊的老年2 型糖尿病周围神经病变患者30 例，采用随机数字表分为对照组和治疗组，各15 例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准（1）均符合中华医学会糖尿病学分会（2013 年版）制定的中国T2DM 及DPN 诊断标准[2]；（2）在诊断T2DM 时或之后出现神经病变；（3）DPN临床表现[2]：有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任意1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任意2 项异常；（4）神经肌电图检查提示有感觉或运动神经传导障碍；（5）均能行走；（6）T2DM 病程＞10 年，DPN 病程＞4 年；（7）年龄＜70 岁。

1.3 排除标准（1）有精神及痴呆病史者；（2）严重心、肺、肾等重要脏器损伤者；（3）空腹血糖（FPG）＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症等；（4）合并急性感染、视网膜病变等可能影响训练的视力疾患；（5）其他病因引起的神经病变：颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退变）、脑卒中、格林-巴利综合征及其他周围神经病等；（6）严重动静脉血管性病变；（7）化疗药物引起的神经毒性作用；（8）可能影响训练的骨关节及肌肉系统损伤，如严重疼痛、反复踝扭伤等。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组均接受血糖控制及神经营养等基础药物治疗，合并有高血压或脂代谢紊乱者予以降压或降脂治疗以及常规综合康复治疗，包括理疗、针灸（取穴足三里、三阴交、太冲、太溪）等。对照组采用传统平衡训练：治疗师借助瑞士球、平衡板、平行杆等，依据平衡功能训练原则，对患者进行姿势维持、重心转移、坐站、行走等静、动态平衡训练，每次35min，每天1 次，每周5 次，共6 周。治疗组在对照组基础上增加虚拟运动游戏。选用虚拟现实情景交互系统（型号：Doctor-Kinetic 基础版），其训练项目包括躯干活动、转移、原地踏步、跳跃等，以上训练项目分别融入到盖房、潜水及跑酷等运动游戏中，具体内容如下：（1）盖房游戏：患者通过肢体及躯干的活动来建造一栋古建筑；（2）潜水游戏：患者被反馈成显示屏中的潜水艇，然后通过不同高度下坐站转移来获取水中的硬币；（3）跌落游戏：分坐位和站立位，患者通过前后左右等方向的重心转移或跨步将屏幕上小球推进草坪上随机闪烁的空洞；（4）跑酷游戏：患者通过不同速度的原地踏步、行走及跑步来获取途中的奖励物或越过障碍物。以上游戏组间休息30s，每次治疗35min，每天1 次，每周5 天，共6 周。运动强度保持中等负荷，视患者情况进行调整。训练期间，每个运动游戏完成后显示屏会即时呈现出游戏任务完成成绩（百分制），患者可参照成绩及时自我调整，治疗师根据功能恢复情况循序渐进地调整训练难度。考虑到训练的安全性和风险性，治疗师还应记录训练前后的心率、血压、血糖等，训练期间密切监视患者有无乏力、头晕、胸闷、疼痛等症状，防止运动损伤或低血糖事件发生。

表1 两组DPN 患者一般资料比较

2.2 观察指标 两组患者分别于治疗前后对患者进行以下3 个方面的评定。（1）“起立-行走”计时测试（time up and go test，TUGT）常用来评估老年人行走时的动态平衡能力，结果以测试耗时长短表示[6]。（2）Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS），常用来评估老年人进行转移等功能性活动时的平衡功能[6]，总分56 分，分值越高，提示平衡功能越好，小于40分，提示有跌倒风险。（3）Biodex 平衡仪（biodex balance system）购自美国BIODEX 公司（型号：945-302），是一个评估人体站立时静、动态平衡能力的有效量化工具[7]。出于安全的考虑，患者在测力台的测试取双脚站立位。选择3 个测试项：姿势稳定测试（postural stability test，PST）及稳定极限测试（limits of stability，LOST）和跌倒风险测试（fall risk test，FRT）。具体如下：①PST 用来评估患者维持静止站立的平衡能力，每次测试中嘱患者尽可能静止站立在稳定的力台上不要晃动，每次耗时20s，重复3 次，其结果根据患者足底压力中心（center of pressure，COP）偏离中心点的距离提供3 个数据：总体稳定值、前后值、左右值，得分越低，表示静态平衡越好。②LOST 评估患者站立时控制重心的动态能力，嘱患者尽可能快及准确地移动COP 光标去接触并熄灭屏幕上不同方向的9 个闪亮目标球，目标球随机闪烁，以上过程重复3 次后其结果提供1 个总稳定极限值和完成时间，总分越高，完成时间越短，表示动态平衡越好。③FRT 中测力台不稳定，嘱患者尽可能维持COP 于屏幕中心点，结果根据COP 摆动提供1个跌倒风险总分，得分越低，表示跌倒风险越低。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（）表示，组间比较均采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

3.2 两组患者治疗前后TUGT、BBS 评分比较 治疗前两组患者TUGT、BBS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组TUGT 均较治疗前降低，BBS评分均较治疗前提高，且治疗组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组DPN 患者治疗前后TUGT、BBS 评分比较（）

表2 两组DPN 患者治疗前后TUGT、BBS 评分比较（）

注：对照组予基础药物治疗+常规综合康复治疗+传统平衡训练；治疗组在对照组基础上增加虚拟运动游戏；DPN 为糖尿病周围神经病变；TUGT 为“起立-行走”计时测试；BBS 为Berg 平衡量表；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 两组患者治疗前后Biodex 平衡仪测试结果比较 治疗前两组患者总体稳定值、前后值、左右值、总稳定极限值、完成时间及跌倒风险总分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组总稳定极限值均较治疗前提高，总体稳定值、前后值、左右值、完成时间及跌倒风险总分均降低，且治疗组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

研究发现，DPN 可能不是导致患者平衡障碍的唯一因素，糖尿病本身也会对机体平衡系统产生严重的负面影响[8]。患者常表现出肌力、耐力的减弱甚至肌肉萎缩，踝、膝等关节的功能活动障碍，躯体感觉（如触压觉、本体感觉）减弱以及反射时间延长[9]。因此，如何有效改善DPN 患者平衡功能，降低跌倒风险，以提高其生活质量是临床工作的重点。

表3 两组DPN 患者治疗前后Biodex 平衡仪测试结果比较（）

表3 两组DPN 患者治疗前后Biodex 平衡仪测试结果比较（）

注：对照组予基础药物治疗+常规综合康复治疗+传统平衡训练；治疗组在对照组基础上增加虚拟运动游戏；DPN 为糖尿病周围神经病变；PST为姿势稳定测试；LOST 为稳定极限测试；FRT 为跌倒风险测试；与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

目前，临床上越来越重视DPN 的非药物治疗方法，既往研究表明，通过强化本体感觉输入及肌力训练可有效改善DPN 患者的平衡功能[10]。笔者不同于前人的研究，除了BBS 和TUGT 等常规量表评定法，本研究还联合了Biodex 平衡仪，从静态站立、功能性活动及行走等方面对患者的平衡功能及跌倒风险进行全面、多维度的准确评估，还可有效避免可能的风险偏差及学习效应。

静止站立时姿势晃动增加是DPN 典型的症状之一，其特点是无论支撑面的质地软硬，其身体晃动频率更高，晃动幅度更大[11-12]。研究表明，人体维持正常站立时，前后稳定主要与踝跖屈、背伸肌的激活有关，左右稳定主要与髋内收、外展肌的激活有关[13]。治疗6 周后，两组患者总体稳定值、前后值、左右值均较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低（P<0.05），提示DPN 不仅可导致下肢远端肢体肌力减弱，还可能导致近端甚至躯干肌力减弱，可能是DPN在神经远端及神经近端均有不同程度的弥漫性损伤[14-15]。本研究结果显示，虚拟运动游戏可通过改善DPN 患者踝、髋关节等运动表现来减少DPN 患者的姿势晃动。

运动不足不仅是T2DM 的独立危险因子，也是代谢紊乱的诱发因素，运动训练能安全、有效地促进患者康复[16]。本研究两组DPN 患者的BBS、TUGT、LOST 及跌倒风险总分均较治疗前改善，且治疗组较对照组改善明显（P<0.05），这说明虚拟运动游戏可有效改善DPN 患者平衡能力，降低跌倒风险。虚拟运动游戏特点：运动强度适中、有节奏；游戏能使患者维持较长的靶强度持续时间，保证了较大运动量，还极富趣味性及针对性；结束后的成绩反馈既有助于患者强化治疗成果，还可提高积极性，使训练效果持久化[17]。而传统平衡训练项目相对单一、枯燥，训练是否到达目标主要依靠治疗师经验，运动量在强度、持续时间上很难保持一定水平。此外，触压觉、本体感觉信息是成人维持平衡最依赖的输入性信息，当这些感觉遭到干扰或破坏时，身体平衡主要通过视觉来发挥作用。DPN 患者不仅存在感觉输入减弱，还存在因肌力减弱而引起的运动表现障碍。本研究虚拟运动游戏提供的即时视觉反馈可帮助患者在静、动态活动中整合躯体感觉和视觉信息，患者利用屏幕中的参考物来获取自身与环境的空间信息，然后进行有针对性的平衡控制训练，取得了较好的效果。另外，人体在正常情况下会依据自身所处环境和具体任务的不同，进行精细的平衡控制，从而更好地把获得的技能运用在日常真实环境中[18]。虚拟运动游戏提供了数个逼真的虚拟场景和不同难度的游戏任务，可使患者在训练中以具体且明确的任务为导向，然后反复地进行有清晰目标的运动控制训练，最终实现将习得的运动技巧融入功能性日常生活活动中。

综上所述，虚拟运动游戏可有效改善老年DPN患者静、动态平衡功能，降低跌倒风险，为患者进行日常功能性活动提供较好的安全保障，值得临床推广。