亚临床甲状腺功能减退患者血清促甲状腺激素水平与冠脉病变的相关性

( 1．承德医学院研究生学院，河北 承德 067000; 2．保定市第一中心医院心脏重症监护室，河北 保定 071000)

近年来，冠心病(coronary heart disease，CHD)在中国发病率逐年升高，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。目前CHD的病因尚未完全确定，已报道的危险因素包括年龄、男性、肥胖、吸烟、血脂异常、高血压等，其中血脂异常是最重要的因素之一。研究[1]发现，亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism，SCH)可以引起血脂异常紊乱，从而使动脉粥样硬化的发生率显著增高，成为冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。目前，单纯的血脂指标已经不能完全地预测和解释心血管事件的发病和转归，研究新的综合血脂指标已成为预测心血管疾病的新热点。研究[2]证实，CHD的危重程度与冠脉病变呈正相关，临床工作中可以通过计算SYNTAX评分评估冠脉病变的严重程度。本研究旨在研究血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平与SYNTAX评分的关系，从而探讨SCH患者TSH水平与冠脉病变严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集保定市第一中心医院2016年10月至2018年10月因胸闷、胸痛等心前区不适就诊于心血管内科经冠脉造影确诊为冠心病的急性冠脉综合症(acute coronary syndromes,ACS)患者246例，根据血清TSH的水平分为亚临床甲减组(TSH>4.5 mIU/L)126例及甲功正常组(TSH 0.45～4.5 mIU/L)120例；计算亚临床甲减组冠脉病变SYNTAX评分，分为低分组(0～22分)67例、中分组(23～32分)27例和高分组(≥33分)32例。

1.2 纳入标准

(1)符合急性冠脉综合征、SCH诊断标准；(2)年龄18～80岁；(3)入院后完善相关检查；(4)患者病例资料数据齐全。

1.3 排除标准

(1)已确诊甲状腺功能减退症或正在规律服用左旋甲状腺素替代治疗的患者；(2)入组患者根据既往史，排除服用他汀、贝特等调脂药物应用史，以免对患者血脂结果产生影响；(3)甲状腺手术史、患有甲状腺结节的患者；(4)合并下丘脑或垂体疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、心房颤动、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、严重心力衰竭、妊娠及哺乳期的女性患者；(5)近3个月服用胺碘酮、碘剂的患者；(6)既往行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗史、冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗史的患者。

1.4 实验室指标

收集患者基本资料信息：性别、年龄、吸烟史、收缩压、舒张压、高血压病史；入院次日清晨空腹状态下抽取静脉血生化指标，包括血清促甲状腺激素(TSH)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血浆致动脉硬化指数(AIP)[3]。注：AIP=log[TG/HDL-C]。

1.5 SYNTAX评分计算方法

SYNTAX评分采用网页在线计算方法(http://www.syntaxscore.com)对直径≥1.5 mm、 狭窄程度≥50%的冠状动脉病变进行计算。计算结果由保定市第一中心医院心内科2位有经验的介入医师共同判定。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0统计软件分析，计量资料服从正态分布的用均数±标准差表示，不服从正态分布的用中位数(四分位数间距) 表示；2组比较服从正态分布的用t检验，否则用2样本秩和检验；多组比较各组均服从正态分布并且多组总体方差相等，用方差分析，否则用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料用百分比描述，用卡方检验分析；指标间相关性用Spearman秩相关进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 亚临床甲减组和甲功正常组患者一般资料

亚临床甲减组和甲功正常组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病患病率、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 亚临床甲减组和甲功正常组患者一般资料的比较

2.2 亚临床甲减组和甲功正常组患者生化指标

亚临床甲减组TSH、TC、TG、LDL-C、AIP均高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 亚临床甲减组和甲功正常组之间生化指标的比较

2.3 亚临床甲减组SYNTAX评分与生化指标

高分组TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分组及低分组，中分组高于低分组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 亚临床甲减组SYNTAX评分与生化指标之间的比较

2.4 TSH水平与各指标之间的相关性

TSH与SYNTAX评分(r=0.768，P<0.001)、TC(r=0.650，P<0.001)、TG(r=0.581，P<0.001)、LDL(r=0.594，P<0.001)、AIP(r=0.481，P<0.001)呈正相关。见表4。

表4 TSH水平与各指标之间的相关性

3 讨论

甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，对心血管系统有显著的影响。相关研究[4]表明，SCH可以引起血脂异常紊乱导致动脉粥样硬化的发生率显著增高，成为冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。

本研究分析了甲功正常组与亚临床甲减组血脂间的差异性，结果显示与甲功正常组相比较，亚临床甲减组患者TC、TG、LDL-C水平明显升高。这与国外已有的研究结果相一致[5-7]。考虑TSH刺激LDL受体基因的转录并诱导羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶在肝脏中的表达，LDL-C降解与清除减少，血清TG降解减弱，脂蛋白脂肪酶的活性降低，抑制了富含TG的脂蛋白清除，导致胆固醇合成增加[8]。此次研究未能观察到亚临床甲减患者血清TSH水平与HDL-C之间有相关性，但随着TSH水平升高，HDL-C有逐渐降低的趋势，说明HDL-C升高可能是冠脉病变的保护性因素。然而国内的一项对SCH患者与甲功正常患者的研究未发现SCH与血脂之间的相关性[9]。以上研究结果，可能与种族及个体差异有关。作为脂蛋白颗粒大小的标志物，AIP升高超过单个脂质的预测值[10]。这在James等[7]的多元回归分析中得到了证实。本研究表明，亚临床甲减组AIP较甲功正常组高，表明亚临床甲减与AIP相关，从而加速动脉粥样硬化的发展。因此,血脂异常的ACS患者需要定期监测血脂指标，对于血脂在正常范围内的患者,应计算AIP值，以便更好地评估致动脉粥样硬化风险。

ACS是冠心病患者冠脉病变不稳定的一种临床状态，多项临床研究[11-13]证实，ACS患者需要早期进行强化降脂治疗，在应用调脂药物的同时，对可能引起血脂异常的危险因素进行积极干预，同样具有重要的临床意义。

SYNTAX评分是一种以冠状动脉解剖为基础，结合冠状动脉造影结果对冠脉病变复杂程度进行系统评分的工具。大量临床研究验证了 SYNTAX评分可以对复杂冠脉病变患者进行分层并较准确地预测临床结果[14]。本研究表明，亚临床甲减组中高分组TSH、TC、TG、LDL-C、AIP高于中分组及低分组，中分组高于低分组，随着TSH水平升高，SYNTAX评分升高，推测出TSH与冠脉病变严重程度存在相关性。采用Spearman秩相关进一步分析TSH与各指标间的关系，TSH与SYNTAX评分、TC、TG、LDL-C、AIP之间都存在正相关性，其中TSH与SYNTAX评分的相关性最强，表明亚临床甲减患者TSH升高是冠心病的危险因素之一。研究显示，AIP与SYNTAX评分呈线性正相关，说明AIP升高可以预测冠脉病变的严重程度。Yildiz等[10]和李张曼玉等[15]研究得出：AIP与冠状动脉粥样硬化严重程度存在相关性，是冠脉病变的危险因素。

综上所述，ACS合并SCH患者血脂紊乱更严重，且冠脉病变更复杂。TSH作为诊断SCH最敏感的指标，与冠脉病变严重程度呈正相关。临床上应积极监测ACS患者甲状腺功能水平，对合并SCH患者及早进行干预。