轻链近端肾小管病

杨 茜 高二志 谢红浪

病史摘要

现病史32岁男性，因“体检发现尿蛋白、尿糖阳性4月，血清肌酐(SCr)高5天”入院。

患者于2018年7月体检查尿常规蛋白++、尿糖+++、隐血-，未查肾功能，未诊治。10月当地医院复查尿蛋白++、尿糖+++，SCr 1.97 mg/dl、尿酸102.2 μmol/L、尿素氮5.3 mmol/L，空腹血糖正常。遂至国家肾脏疾病临床医学研究中心门诊，查尿蛋白定量3.42 g/24h，血白蛋白48.7 g/L，SCr 144.1 μmol/L，尿酸94 μmol/L，钾2.88 mmol/L，血常规正常，血游离κ轻链960.00 mg/L、λ轻链25.90 mg/L、κ/λ 37.07，予枸橼酸合剂补钾等对症处理并收治入院。病程中夜尿1～2次/晚，无水肿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无不规则发热、皮疹、关节痛等不适。病后精神食欲可，乏力明显，大便正常，小便如上述，体重近期无明显变化。

既往史既往肥胖8年，体重最重98 kg，体质量指数(BMI)最高30.6 kg/m2，2017年3～6月因劳累体重下降约10 kg，2017年8月至今体重下降约3.5 kg左右。2018年5月因双侧足底筋膜炎间断服用扶他林、洛索洛芬等多种药物。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查体温36.5 ℃,血压138/80 mmHg，身高179 cm，体重81.2 kg，BMI 25.3 kg/m2，神清，浅表淋巴结未扪及肿大，心、肺、腹部未见明显异常，双下肢无水肿。

实验室检查

尿液 尿常规pH值6.5、蛋白++、隐血++、尿糖++++。尿蛋白定量6.34 g/24h，红细胞计数52.5/μl。尿NAG 20.7 U/(g·Cr)，RBP 33.6 mg/L。禁饮13h尿渗量650.00 mOsm/(kg·H2O)。尿a2-MG、C3和溶菌酶正常。尿κ轻链 120 000 mg/L、λ轻链147.00 mg/L、κ/λ 816.33。尿本周蛋白阳性。尿氨基酸定量215 mg/24h,尿糖16 196.4 mg/24h。随机尿钾24.46 mmol/L,尿磷17.03 mmol/L,尿钙6.1 mmol/L,尿酸4 068 μmol/L,尿糖40.7 mmol/L。24h尿钾42.9 mmol,尿磷22.35 mmol,尿钙10.82 mmol,尿酸5 000.6 μmol/L。

血液 血红蛋白140 g/L,白细胞计数9.3×109/L,血小板计数251×109/L,尿素氮12.70 mg/dl,SCr 155.6 μmol/L,尿酸81 μmol/L,钾3.52 mmol/L,钠144.3 mmol/L,氯105.9 mmol/L,钙2.32 mmol/L,磷0.53 mmol/L,总二氧化碳24 mmol/L；空腹葡萄糖7.93 mmol/L、糖化血红蛋白7.6%。白蛋白50.5 g/L，球蛋白23.4 g/L，碱性磷酸酶220 U/L，肝酶、血脂正常。血游离轻链κ 1 200 mg/L,λ 15.60 mg/L,κ/λ 76.92。免疫固定电泳见κ型轻链单克隆条带(图1)。ANA、A-dsDNA、抗核抗体谱阴性，补体正常。体液免疫：IgG 8.38 g/L、IgA 2.21 g/L、IgM 0.705 g/L、IgE 28.1 IU/ml、ASO 35.6 IU/ml。心肌标志物、甲状腺功能正常。肿瘤标志物：β2微球蛋白4.44 mg/L、癌胚抗原 1.3 μg/L、甲胎蛋白0.94 μg/L、铁蛋白506.1 μg/L。

骨髓常规 骨髓细胞学检查两次浆细胞比例分别为3%为0.5%。骨髓活检：骨髓组织增生活跃，少量浆细胞(<10%)增生。免疫组化标记：MPO+++,CD138+,CD79α+,κ散在+,Mum-1-,λ-,Ki-67个别+。流式：P7占0.22%，表达CD38、CD138、CD28、CD117、CD56、CD27、κ，但CD45、CD19、CD20、CD33、CD81、λ为阴性，为克隆性浆细胞。荧光原位杂交：存在1q21扩增13%，ICH缺失14%。

细胞学检查 荧光原位杂交：存在1q21扩增13%，ICH缺失14%。

其他 (1)心电图：左心房扩大、房室交界性心律。心脏超声：室间隔增厚。室间隔厚度13 mm，左心室内径45 mm，左室后壁厚度12 mm。LVEF:60%。(2)腹部超声：①脂肪肝；肝内钙化灶;②胆胰脾声像图未见占位。③肾脏超声：左肾123 mm×49 mm×61 mm，右肾 123 mm×45 mm×61 mm，皮质回声稍增强。左肾可见数个强回声光团，较大的约9 mm，伴后声影。左肾中下极见一大小约8 mm×8 mm的类圆形无回声区，界清。(3)胸部CT：两肺下叶机化性肺炎。(4)平片示：①头颅骨未见明显X线异常；②骨盆未见明显X线异常。(5)ECT骨骼：多发骨异常浓聚灶(胸12椎体、双侧第2前肋、左侧第12后肋、双侧股骨头、双侧踝关节区见多个局限性示踪剂异常浓聚灶)。眼底检查：黄斑区、视网膜正常，动静脉比例2∶ 3。

肾活检病理

光镜 27个肾小球中6个球性废弃。余肾小球正切体积增大，节段系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放好。肾小管间质病变中度，较多肾小管上皮胞浆内见结晶形成，多灶性肾小管基膜增厚，小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落或胞浆脱落，小灶性肾小管萎缩，管腔内见散在蛋白管型，间质纤维化+，小灶性单个核细胞及浆细胞浸润，偶见中性粒细胞。动脉透明变性(图2A～C)。

肾组织刚果红染色 未见阳性。

免疫荧光 IgM ±，呈颗粒状弥漫分布于系膜区。IgG、IgA、C3、C1q阴性。κ轻链++,弥漫分布于肾小管上皮细胞细胞质(图2D、F)。

电镜 肾小球系膜区未见明显增宽，系膜区未见电子致密物分布。肾小球毛细血管袢开放好，基膜厚约360～610 nm，基膜内皮下、上皮侧均未见电子致密物分布。肾小球足细胞足突偶见融合。近端肾小管上皮细胞内见大量杆状结晶(图2G)。免疫电镜示结晶κ轻链阳性，λ轻链阴性(图2H)。

图2 肾活检病理结果

诊断分析32岁青年男性，病程4月，体检发现尿检异常起病，病史特点如下：(1)肾脏表现为大量蛋白尿，无镜下血尿，血白蛋白正常，近端小管损伤(低血钾、低血尿酸、低血磷、尿糖阳性)伴SCr升高，双肾结构可；(2)血游离轻链κ/λ=76.92，外周血见单克隆κ轻链；(3)发病前服用非甾体类抗炎药物；(4)肥胖、新发2型糖尿病。

患者突出问题表现为肾小管损伤伴肾功能不全，同时有单克隆免疫球蛋白存在。单克隆免疫球蛋白病是由于B淋巴细胞或浆细胞异常单克隆增殖，导致单克隆免疫球蛋白在血液或尿液中增多为表现一类疾病；常见于B细胞淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤和意义未明的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)。该患者临床无浅表淋巴结肿大，无骨痛，血常规正常，骨平片、胸部CT、腹部超声未见异常，骨髓细胞学及骨髓活检未见明显异常，因此除外淋巴瘤、白血病。患者虽有单克隆M蛋白及肾功能损害，ECT骨骼示多发骨异常浓聚灶，有可疑骨质破坏，但血钙不高，无贫血，两次骨髓细胞学检查示单克隆浆细胞比例均<10%，骨髓组织活检未证明有浆细胞瘤，不符合多发性骨髓瘤的诊断。因此该患者考虑意义未明的单克隆免疫球蛋白病。单克隆免疫球蛋白导致肾损害的相关机制包括大分子M蛋白无法通过肾小球滤过屏障进而沉积于肾小球导致肾脏损伤，小分子M蛋白可通过滤过屏障主要导致肾小管损伤(如管型肾病、轻链肾小管病)，以及与其他蛋白相结合的M蛋白同时导致肾小球及肾小管损害(如淀粉样病变、单克隆免疫球蛋白沉积病)。该患者肾损害主要表现为肾小管损伤，一方面需考虑管型肾病，另一方面需考虑轻链肾小管病，此外患者起病前曾服用NSAIDs药物，需警惕药物相关间质性肾炎。(1)管型肾病：90%见于多发性骨髓瘤，以肾功能不全为主要表现，血压升高不常见，多为溢出性蛋白尿，尿蛋白定量与常规不匹配。病理主要表现肾小管损伤，骨折线样管型，周围包绕单核细胞，主要见于远端肾小管。(2)轻链肾小管病：近端肾小管及间质损伤，肾小球病变轻微，肾功能不全常见，亦可表现为范可尼综合征，电镜可见近端肾小管上皮细胞内针状、矩形、长菱形的结晶表现。(3)NSAIDs药物相关急性间质性肾炎：所有NSAIDs药物均可引起急性间质性肾炎(AIN)。以中老年多见，发病与用药间隔时间长(平均6月)常合并大量蛋白尿，乃至肾病综合征，可见血尿、白细胞尿，但肉眼血尿发生率低。停药可自发缓解，但再次应用，可再出现AIN。本例患者NSAIDs药物用量不多，停药已数月，故考虑药物相关急性间质性肾炎可能性小。本患者突出表现为近端肾小管损伤(低钾、低尿酸、低磷、尿糖阳性)，血及尿中κ轻链明显增加，结合肾活检病理示肾小球病变轻，肾小管间质急性病变伴慢性病变中度，肾小管上皮细胞内见结晶形成，动脉透明变性，未见骨折线样管型，肾小管上皮细胞胞质λ轻链阳性，电镜示见肾小管上皮细胞内结晶形成，最终诊断为近端轻链肾小管病。

治疗及随访入院后予硝苯地平控释片降压，米格列奈降糖治疗。血压控制在110～120/70～80 mmHg，空腹血糖在5.8～6.0mmol/L，餐后2h血糖在6.8～8.9 mmol/L。行肾活检确诊为近端轻链肾小管病，于2018-12-15起予BD方案(硼替佐米1.3 mg/m2+地塞米松40 mg/d、D1、4、8、11)化疗4个疗程。随访尿蛋白定量最低降至0.91 g/24h，尿糖转阴，尿本周氏蛋白转阴，肾功能稳定，低钾血症纠正，同时血M蛋白转阴，血游离轻链差值明显下降，提示病情较前好转(表1)。

表1 住院期间及随访过程中各项指标变化情况

讨 论

近端肾小管轻链病(LCPT)于1975年由Maldonado等[1]首次描述并定义，是一种以单克隆轻链以结晶体或非结晶体形成聚集在近端肾小管并引起肾小管损伤为特点的疾病。近端肾小管轻链病是一种罕见的肾脏疾病，迄今为止，国外相继报道了100多例[2-5]，而国内仅见10余例病例报道[6-9]。

2012年国际肾脏及单克隆肾病研究组首次提出了具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS)的概念，2019年最新的专家共识将MGRS定义为B细胞或浆细胞克隆性增殖未达到恶性血液病的诊断标准，但其产生的单克隆免疫球蛋白直接或间接导致了肾脏损伤[10]。文献报道LCPT作为MGRS相关肾损害的一种，占单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾脏病的4%～5%，其比例明显低于淀粉样变性(48.8%)、轻链沉积病(15.2%)和管型肾病(13.7%)[5，11]。LCPT男性居多，中位年龄60岁(39～87岁)[5]，常表现为轻至中等量蛋白尿，蛋白尿成分多由轻链蛋白为主的小分子蛋白构成，均有近端肾小管功能受损，表现为氨基酸尿、糖尿、高磷酸盐尿、近端肾小管酸中毒等，符合部分性或完全性范可尼综合征(FS)。有急性或慢性肾功能受损，也可以全身乏力、恶心等低钾血症的症状为突出表现，部分病例由于磷酸盐代谢异常导致骨软化症和骨痛。本例患者起病仅32岁，是目前已报道中最年轻的患者，其肾损害突出表现为近端肾小管损伤(低钾、低尿酸、低磷血症、尿糖阳性)及肾功能受损，同时伴有血及尿中κ轻链明显增加及单克隆M蛋白，但两次骨髓细胞学检查示单克隆浆细胞比例均<10%，骨髓组织活检未证明有浆细胞瘤，肾活检光镜及电镜近端肾小管上皮细胞内可见结晶形成改变，目前考虑LCPT，但须密切观察、监测相关指标，警惕疾病进展为多发性骨髓瘤。

诊断LCPT有赖于肾脏病理学检查，其病理改变主要是因轻链的毒性作用损伤近端肾小管。早期近端肾小管出现空泡，随后肾小管顶端出泡，刷状缘节段或弥漫脱落，部分胞质和单个细胞脱落，严重时整个肾小管上皮细胞脱落。LCPT最突出的病理改变是近端肾小管上皮细胞胞质内微小结晶状包涵体，晶体外观呈菱形[6]。免疫荧光见肾小管上皮胞质内单一轻链阳性的颗粒分布，主要为κ轻链阳性，少数为λ轻链阳性，常规的直接荧光法检测轻链多为阴性或弱阳性，但石蜡切片经蛋白酶处理再进行轻链的免疫荧光检测，其敏感度明显提高。这是因为蓄积在近端肾小管上皮胞质内的轻链被部分降解，特别是形成结晶状态时，其抗原决定簇不易被抗体识别，冰冻切片直接荧光法常无法检出，而石蜡切片经过蛋白酶消化处理后使得其抗原表位得到暴露，提高了检测的敏感度[11]。LCPT电镜下近端肾小管损伤明显，表现为胞质中大量不典型的溶酶体，肾小管上皮细胞空泡形成、碎裂、顶端出泡，节段性刷状缘脱落。胞质内见外观呈针状、圆形、矩形或棒状的电子密度较高的物质，在高倍镜下部分见周期性的平行线样排列的条纹状改变或称晶格状结构，包涵体被一单层膜包绕，但也有病例不出现结晶状包涵体[6]。

目前，LCPT的发病机制尚不清楚，单克隆轻链分子结构异常及理化性质改变可能与LCPT发病机制有关。游离轻链诱导肾小管损伤有显著的异质性，仅一些轻链具有肾毒性[12]。体外动物研究显示注射大量的轻链可导致细胞应激和炎症反应，但仅具备少数可变区序列的轻链才能导致管型肾病或FS。可导致FS的轻链多属于Vk1亚组，源自两个V区突变序列(Vκ1-33 和Vκ1-39)，在互补决定区存在LCO2/O12序列和非极性氨基酸残基，因有抵抗蛋白降解酶的作用，注射至小鼠体内可导致细胞浆内结晶形成。而V区具有LCO8/O18序列者，虽不形成结晶，但也能对近端肾小管产生直接毒性导致FS和不完全性近端肾小管功能异常[6，8]。正常情况下，经肾小球滤过的少量单克隆游离轻链被分布于近端小管上皮细胞管腔上的megalin/cubilin清除受体介导内吞，后在溶酶体内酶解消化。在蛋白异常的情况下，经肾小球滤过的轻链超过近端小管的再吸收能力，近端肾小管内吞大量单克隆游离轻链，导致细胞内氧化应激，活化核因子κB、释放炎症介质、介导细胞凋亡，导致近端肾小管功能损伤，常伴有FS。Luciani等[13]对转基因小鼠研究证实特殊的范可尼综合征相关κ轻链(RFS-κLCs)聚集在溶酶体中，影响其动力学和蛋白溶解功能，改变近端小管细胞的重吸收特性，产生类似遗传性溶酶体疾病的病理生理机制，影响megalin和cubilin的功能和表达，最终影响肾小管重吸收。

现阶段对于LCPT的治疗及预后尚无公认的指南意见，2013年国际肾脏病与单克隆免疫球蛋白病研究学组提出了初步的治疗原则，即以抑制单克隆轻链产生为目的，对于不伴有MM的LCPT患者，也建议采用包括硼替佐米、沙利度胺等化疗药物的治疗方案，对于化疗无反应的患者，可考虑大剂量苯丙氨酸氮芥配合自体干细胞移植[14]。Stokes等[5]对30例LCPT患者进行了平均39个月的随访，5例获得完全缓解，1例获得非常好的部分缓解，3例获得部分缓解，其余21例血液系统疾病保持稳定状态，LCPT患者肾脏平均存活时间为(135.0±5.5)个月。提示LCPT患者可获得完全或非常好的部分血液学缓解，大多数肾功能稳定。虽进入CKD比较常见，但很少进展至ESRD。就诊时eGFR是肾脏预后的独立危险因素，强调早期诊断LCPT的重要性。本例患者经BD方案化疗4个疗程，尿本周氏蛋白转阴，血M蛋白转阴，血游离轻链差值明显下降，提示血液学完全缓解，同时SCr稳定，尿蛋白定量明显下降，提示肾脏病稳定。

综上所述，轻链近端肾小管病是一种罕见的肾小管疾病，多以单克隆免疫球蛋白轻链聚集在近端肾小管上皮导致肾小管损伤为特点，超微结构可见结晶包涵体，电镜、轻链的免疫荧光及免疫电镜标记是诊断LCPT的主要检查手段。化疗或干细胞移植是目前治疗LCPT的主要手段，强调早期诊断以延迟肾脏疾病进展。