维持性透析患者甲状旁腺切除术式选择和并发症管理

张 凌

甲状旁腺切除术(PTX)能够快速纠正透析患者难治性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，缓解骨痛、瘙痒等症状，迅速降低高血钙和高血磷，改善骨质疏松，降低患者心血管钙化进展。选择恰当的手术时机和防治术后骨饥饿对改善骨质疏松，预防术后复发非常重要，本文介绍我院针对透析患者施行PTX病例超过千例的治疗经验，重点介绍术式选择和术后骨并发症管理。

SHPT骨病的临床特点

透析患者PTX的手术风险总是高于非透析患者，包括原发甲状旁腺功能亢进(PHPT)和肾移植后的三发甲状旁腺功能亢进(THPT)，我们对于每例PTX前的患者，都有一套检查流程，除了常规术前评估，也强调骨病程度的评估。肾性SHPT的临床特点有别于PHTP和THPT，骨痛和瘙痒症状更多见，全段甲状旁腺激素(iPTH)超级增高(正常值10倍以上)，突出的高血磷和并不太高的血钙值，除非是钙剂或骨化三醇应用过量的医源性因素，否则血钙通常不是很高。判断是否有高转运骨病，主要观察总碱性磷酸酶(ALP)，骨源性碱性磷酸酶(BLP)比ALP更加敏感，也适用于判断ALP不高，但骨痛明显患者的病因，以区别低转运骨病，ALP和(或)BLP不高的患者，通常不考虑高转运骨病，不建议积极手术，以免术后低PTH进一步加重低动力骨病，促进心血管钙化。

术前主要用双能X线吸收法(DXA)检查腰椎和股骨颈的骨密度，但是我们发现近半数患者并无骨量低下或骨质疏松，除非iPTH>2 000 pg/ml的严重病例，超高PTH伴骨质疏松患者在PTX术后随访中，发现半年后体重增加，骨量增加，体重增加除了与营养不良改善有关，也与骨矿物质增加有关。肾性SHPT患者骨密度并不普遍降低还有一个因素是伴腹主动脉钙化，特别是腰椎骨密度常会因为腹主动脉钙化而高估，另外脊柱侧弯或者骨关节钙化灶等也影响DXA的准确性，股骨颈的影响因素较少，更适合反映SHPT患者真实骨密度状况。所以，腹主动脉钙化评估也必须与DXA同时做，我们通常做腰椎侧位X平片，计算腹主动脉钙化评分(AAC)，但中、重度钙化的患者也不足50%，这主要与我们的患者比较年轻有关(48.0±11岁)，老年、营养不良、吸烟、动脉粥样硬化、长透析龄和过度应用钙剂等因素与动脉钙化更相关。但通常AAC评分中度以上的患者会伴随心血管钙化，甚至血清学心梗指标异常，这些患者中一部分需要术前先进行心血管病诊治。

PTX术式的选择

肾性SHPT的特点是多个非均一性甲状旁腺增生病变，甚至病变数量超过四个，达到5～7个腺体增生，位置变异也很常见，术前超声定位非常重要，还需要临床经验丰富的外科医生。指南推荐的PTX术式主要有3种：甲状旁腺次全切除术(sPTX)，甲状腺全切+自体移植术(PTX+AT)和甲状旁腺全切除(tPTX)。我们除了开展传统的这三种术式，近几年还开展了几乎全切除的甲状旁腺全切除手术(N-tPTX)和超声介入下甲状旁腺微波消融(MWA)技术，我们对以上五种术式都有超过100例的应用经验，通过术后短期及长期随访发现，这五种术式均能明显改善患者的临床症状和血清学指标，我们建议根据患者的临床情况进行个性化选择，要考虑患者本人的意愿，年龄、未来肾移植的可能等。对于肾移植可能性大、年轻的患者应考虑TPTX+AT术；对于恐惧手术，美容要求高，心血管风险大的患者可以选择MWA；对于严重骨骼畸形的建议选择tPTX术，以预防SHPT复发，争取一次手术达到最佳治疗效果。

PTX术后并发症防治

PTX或MWA术后都有可能发生出血、血肿、伤口感染等外科手术常见的并发症，对于操作经验丰富的医生来说外科并发症不多，但应该警惕出血或血肿可能压迫气管导致窒息。喉返神经损伤是另一常见并发症，五种术式都有可能出现喉返神经损伤，主要与术者的熟练程度有关，我们早期外科或超声介入医生经验不足时有3%～5%的发生率，近年很少发生。

最常见的并发症是低钙血症，大多是短暂性的(1～3月)，术后PTH骤减导致骨饥饿综合征是其主要原因，五种术式都可能发生，凡是骨损害严重(ALP明显增高>500 U/L),术后PTH大幅度下降的，都需要深静脉置管补钙，不建议选择有钙外渗导致皮肤坏死风险的外周静脉补钙。补钙的种类和剂量，除了推荐高钙磷饮食(也伴随低血磷)，口服钙剂和骨化三醇，对于血钙<1.8 mmol/dl的患者，每日静脉补10%葡萄糖酸钙注射液100 ml(10支)以上，每100 ml可提升血钙浓度0.1 mmol/dl，当血钙<1.5 mmol/dl时，要考虑急诊透析补钙，通常腹膜透析患者低钙血症不太严重。THPT通常不发生术后低血钙，不需要积极补钙治疗，强调术后1～2周是低血钙高峰期，需要加强血钙、磷监测。

任何术式都有术后持续SHPT和SHPT复发的可能，MWA术后持续PTH>100 pg/ml的比例明显高于其他手术方式，MWA、N-tPTX和sPTX术后复发风险较高。因持续SHPT或SHPT复发来我院再次手术的患者也有近百例，他们更适合接受MWA。PTX术后可能永久性甲状旁腺机能减退，可能导致无动力性骨病和心血管钙化进展。我们也发现tPTX术后若干年也会有部分病例iPTH再升高，在长期随访中也未发现骨病加重。我们还发现部分患者出现心血管钙化，心血管事件高发，常伴随低iPTH，不能排除PTX术后过低PTH可能是心血管钙化发展的重要原因，近年我们不再推荐tPTX术式。