维持性血液透析患者骨质疏松的诊治

万建新

随着血液透析技术的发展，透析患者的数量明显增加，透析患者的生活质量特别是肾性骨病所引起的骨健康问题备受关注。骨质疏松症是一种以骨量下降、骨微结构损害、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。透析患者由于继发性甲状旁腺机能亢进(SHPT)、骨代谢异常、营养不良、维生素D缺乏、骨矿物质流失等原因易导致骨质疏松。随着透析患者透析龄的增加，骨质疏松的患病率呈现增高趋势，脆性骨折的致残率、病死率高，已成为影响其生活质量和生存率的重要因素。研究发现透析患者大多伴不同程度的骨质代谢紊乱，骨质疏松症发生率为24.67%～51.34%。美国肾脏数据库资料显示，透析患者骨折发生率从1992年的12.5例次/1 000患者·年升至2004年的25.3例次/1 000患者·年。因此，早期发现、积极防治透析患者的骨质疏松，及时预测骨折风险并采取规范的防治措施非常重要。

2019年中国慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)诊治指南建议测定血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素(PTH)、25(OH)D水平；并根据治疗方案及干预措施决定重复检测的频率；建议对有CKD-MBD证据或者有骨折风险的透析患者测定骨密度(BMD)，以评估骨折风险。目前公认的骨质疏松诊断金标准是双能X射线测量值。其他还可选择定量超声测量、X线摄片法、磁共振、骨标志物、骨活检等检查。建议对CKD患者进行骨质疏松骨折风险预测。常用方法有亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)和WHO骨折风险预测简易工具(FRAX)。FRAX广泛用于预测10年的骨折概率，研究发现FRAX也能够预测CKD患者的骨质疏松性骨折。

调整生活方式对骨质疏松的预防和治疗具有重要意义，主要措施包括：均衡膳食，合理运动，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒，加强自身和环境的保护措施等。 治疗骨质疏松的药物包括双磷酸盐、钙剂、活性维生素D及其类似物、降钙素、其他药物(如重组人PTH、雌激素类药物、雌激素受体调节剂、地诺单抗等)。

无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌证，因此透析患者使用双膦酸盐治疗时需特别注意根据生化指标或骨活检情况排除无动力骨病。双膦酸盐主要经肾脏排泄，CKD 5期患者可口服双膦酸盐，疗程不超过3年。如患者不能耐受口服双膦酸盐，可考虑使用静脉制剂，但需要注意水化。

目前对于维持性血液透析患者骨质疏松治疗主要停留在对于钙磷代谢紊乱的治疗层面上，如纠正低钙血症、高磷血症、PTH异常、1,25(OH)2D的降低，从而达到维持骨骼生长，预防全身软组织和心血管系统钙化的发生。其中甲状旁腺功能异常是矿物质代谢紊乱的直接原因。日本的一项单中心研究发现，在维持性血液透析患者中，低PTH(<150 pg/ml)或高PTH(>300 pg/ml)或血清骨特异性碱性磷酸酶升高的患者骨折风险较高。研究发现使用骨化三醇冲击治疗尿毒症SHPT患者，PTH水平易出现反复波动，且对PTH升高严重的患者冲击治疗无效。所以需要进一步改进单纯使用骨化三醇冲击治疗维持性血液透析患者肾性骨病的方法。血液灌流治疗可充分清除中、大分子毒素，且对中、大分子物质的清除率远远大于血液透析。在骨化三醇冲击治疗的基础上使用血液灌流治疗透析肾性骨病患者，发现患者钙磷代谢稳定，PTH较治疗前有显著下降，但血液灌流易造成血液有形成分的破坏，出现感染、氧化应激等不良反应。

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。关于透析患者使用降钙素治疗骨质疏松的研究很少，国内小样本研究发现，维持性血液透析患者使用降钙素可增加腰椎和股骨颈BMD，降低iPTH水平，且不增加血钙浓度。对于CKD-MBD合并骨质疏松患者，国内外都缺乏大规模循证医学证据来评价降钙素的效果，仅有一些小样本病例对照研究显示降钙素对于CKD-MBD合并骨质疏松可能有益。CKD患者降钙素治疗的指征包括：(1)其他药物治疗无效的骨质疏松症患者，如高转化骨质疏松、老年骨质疏松、皮质激素治疗引起的骨质疏松(为防止骨量进行性丢失，建议根据个体需要适量补充钙和维生素D)；(2)由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；(3)伴严重高钙血症的CKD患者。

总之，维持性血液透析患者合并骨质疏松发病率高，而骨质疏松又是透析患者死亡的独立危险因素。因此，早期发现透析患者的骨质疏松，及时预测骨折风险并采取规范的防治措施，监测疗效，确实达到提高骨强度、降低骨折风险的目的，这对改善患者生活质量有重要意义。