皮质骨加压螺钉与Endobutton钢板治疗下胫腓联合损伤的疗效观察

王玉川，陈 洁，李 智，徐利军

近年来，踝关节骨折的发病率持续走高[1]。下胫腓联合损伤是踝关节骨折主要波及的部位，当踝关节骨折出现外旋及外展时关节内骨折更加严重，常累及该韧带[2]。据调查，1%～10%的踝关节骨折患者合并有下胫腓损伤，而下胫腓韧带损伤比例高达20%[3]。对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，手术方法为复位后用螺钉进行刚性固定，为韧带修复创造条件。本研究比较经皮质骨金属螺钉固定与传统Endobutton钢板固定治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)闭合性踝关节骨折伴下胫腓联合损伤；(2)可耐受手术治疗；(3)骨折发生时间≤7d；(4)下胫腓重叠距离(lower tibiofibular overlap shadow，TBOL)≤10 mm；下胫腓间隙(tibiofibular syndesmosis space，TBCS)≥6 mm；(5)术中C型臂X线机透视下行外旋应力试验或钩拉试验(Hook)均呈阳性；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)病理性骨折；(2)严重骨质疏松；(3)存在认知、听力、语言障碍者；(4)有手术禁忌证。2010年1月—2018年3月笔者科室收治100例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者，男性63例，女性37例；年龄27～69岁,平均42.8岁；左侧55例，右侧45例；损伤类型：旋后外旋型Ⅳ度29例，旋前外旋型Ⅳ度41 例，旋前外展型Ⅲ度30例。在患者知情同意且自主选择的基础上根据其所选的治疗方法将患者分成皮质骨加压螺钉组和Endobutton钢板组，各50例。皮质骨加压螺钉组男性33例，女性17例，年龄27～68(平均42.8)岁；左侧28例，右侧22例；损伤类型：旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度20 例，旋前外展型Ⅲ度15例。Endobutton钢板组男性30例，女性20例，年龄27～69(平均43.2)岁；左侧27例，右侧23例；损伤类型：旋后外旋型Ⅳ度14例，旋前外旋型Ⅳ度21例，旋前外展型Ⅲ度15例。两组患者年龄、性别、损伤类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉后，使用止血气囊止血带对患侧股动脉压迫止血，常规消毒铺巾。依次采取外踝(腓骨)、后踝、内踝及下胫腓联合的顺序处理损伤。 由外踝外后侧作弧形切口,术中使用 1/3 管形、半管形钢板整复外踝或腓骨骨折，同时恢复外踝长度且要避免腓骨旋转。内踝骨折固定依靠空心拉力螺钉，外侧使用锁定钢板。后踝骨折以空心钉或T形钢板螺钉固定。术中采用C型臂X线机透视随时观察下胫腓的复位情况。

皮质骨加压螺钉组：应用点式复位钳复位下胫腓联合，于踝关节水平间隙上方2～3cm的腓骨后外侧，以与胫距关节面平行且向前稍有倾斜(25°～30°)的方向，使用3.5mm的钻头由外至内取骨隧道，并拧入直径4.5mm的皮质骨加压螺钉(湖南恒天生物科技有限责任公司，产品标准:YZB/国0270-2005)[4]。

Endobutton钢板组：点式复位钳复位下胫腓联合，在胫距关节面上1.5～2.0cm水平，确定自腓骨向胫骨方向，前倾25°，3.0mm钻头平行关节面自外向内取骨隧道；然后将5号Ethibond编织线穿入Endobutton的2孔钢板(湖南恒天生物科技有限责任公司，产品标准:YZB/国0270-2005)中心孔中，在引导针的辅助下经骨道穿行，胫骨侧留置纽扣钢板套线环，腓骨侧留置袢钢板；通过踝关节前抽屉试验确认Endobutton钢板松紧适度，最后收紧编织线并在外侧打结[5]。

术后两组患者采用C型臂X线机透视再次复查外旋应力试验或Hook试验呈阴性。

3 疗效评价

比较两组患者术中出血量、手术时间，摄踝关节正侧位X线片，测量TBCS、TBOL、美国足踝外科协会(AOFAS)的踝-后足评分优良率及并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

两组患者治疗前后均X线片检查，骨折处均得到了较好的固定。皮质骨加压螺钉组手术时间显著短于Endobutton钢板组(P<0.05)，但两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后患者均随访6个月，术前、术后两组患者TBCS、TBOL比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者AOFAS的踝-后足评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术后，皮质骨加压螺钉组发生螺钉断裂1例，螺钉脱落1例，并发症发生率为4.00%。Endobutton钢板组发生踝关节疼痛2例，钢板部位骨部分溶解1例，并发症发生率为6.00%。两组比较差异无统计学意义(Fisher检验χ2=0.211,P=0.646)。

表1 两组患者围术期指标比较

表2 两组患者TBCS、TBOL比较

表3 两组患者AOFAS的踝-后足评分比较[n(%)]

讨 论

踝关节骨折是骨科最常见的骨折类型之一，近年来踝关节骨折的发生率持续攀升[6-7]。在机体承重时踝关节是最大的屈戊关节，由距骨与腓骨外踝、距骨与胫骨远端、距骨与胫骨内踝3个关节组成[8]。其中下胫腓关节主要通过加强关节直接的牢固性来稳定踝穴，当踝关节受外旋、外翻暴力时，除踝关节周围韧带及软组织损伤外，下胫腓联合也会出现不同程度的损伤。然而因下胫腓联合特殊的生物学特点和复杂的结构，受损后易发生胫距关节脱位，引发创伤性关节炎，病情持续还会诱发退行性关节病变[9]。

目前，临床对踝关节骨折合并下胫腓联合损伤主要给予手术治疗，可稳定踝关节的生物力学环境，修复韧带损伤，从而加速骨折愈合，避免慢性疼痛和慢性不稳定的发生。但采取何种手术方式治疗目前尚无统一标准，皮质骨螺钉和Endobutton钢板是较常用的方法[10]。皮质骨螺钉通过在骨折位置上穿透皮质骨置入螺钉，可达到坚强固定下胫腓联合的目的，且操作简便，较适合外踝骨折的患者[11]。而Endobutton钢板为弹性内固定，在限制下胫腓联合损伤的同时，允许其发生微动，以达到更加适应个体化踝关节生物力学的特征，相比于皮质骨螺钉更符合踝关节生理[12]。故本研究对两者的疗效进行了分析。

本研究发现，Endobutton钢板组手术时间长于皮质骨加压螺钉组，而在术中出血量、TBCS、TBOL、AOFAS的踝-后足评分优良率以及术后并发症发生率方面比较差异均无统计学意义。这可能是由于Endobutton钢板手术过程中需要引入编织线、翻袢及加压打结等步骤，从而导致手术时间延长[13]。同时Endobutton钢板术中编织线的松紧程度准确性把握困难，过紧易引发疼痛、骨溶解、感染坏死等并发症，而过松则达不到有效固定[14]。但本研究两者术后并发症比较并无显著差异，表明Endobutton钢板技术操作的熟练度对于治疗结果有较大影响。

综上所述，Endobutton钢板作为一种新的内固定治疗方式具有不需要术后取钉的特点。但是在本研究中，Endobutton钢板治疗相对于皮质骨加压螺钉在AOFAS的踝-后足评分优良率与术后并发症方面并没有明显优势，而皮质骨加压螺钉以其操作简便快捷的特点，明显缩短了患者手术时间。因此术者在术前应综合考虑，根据实际情况选择最佳术式。