锁定加压钢板与带锁髓内钉内固定在老年肱骨近端骨质疏松性骨折中的临床对比研究

曾 勇，韩庆斌，辛 艺，徐留海

肱骨近端骨折在临床上比较常见，占全身所有骨折的4%～5%[1]，而其中60岁以上患者约占70%[2]，主要骨折类型为骨质疏松性骨折。近年来，骨质疏松性骨折的预防和治疗逐渐被人们所重视，随着医疗技术的发展，肱骨近端骨质疏松性骨折的临床疗效也不断提升。根据肱骨近端骨折Neer分型[3]，二部分和三部分骨折均需手术治疗，目前临床上常见的内固定方法有锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)与带锁髓内钉(locked intramedullary nail，LMN)技术[4]。然而，随着内固定材料和技术的飞跃发展，两种内固定方法的临床疗效又引起很多争议[5]。因此，本研究就老年肱骨近端骨质疏松性骨折的两种内固定方法进行比较，以期为临床术式选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

三峡大学附属仁和医院2014年1月—2017年8月收治老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者。纳入标准：年龄≥60岁；根据肱骨近端骨折Neer分型，为二部分和三部分骨折；经双光子X线测定骨密度( bone mineral density，MD )<-2.5；伤前生活自理，能自由活动；术后接受康复治疗；术后随访超过12个月。排除标准：年龄<60岁；开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折；骨折伴有血管神经损伤；既往有肩关节或肱骨手术史；多发骨折；合并有严重心肺疾病不能耐受手术；术后失访。83例符合入选标准患者，其中采用LCP治疗52例(LCP组)，采用LMN治疗31例(LMN组)；随访时间12～16个月，平均14个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经三峡大学附属仁和医院伦理委员会批准同意进行。

表1 两组患者术前一般资料比较

2 治疗方法

所有患者入院后首先对症处理，根据《骨质疏松性骨折诊疗指南》[6]进行规范抗骨质疏松治疗，完善术前相关检查，术前8h禁食水，两组患者行静吸复合全身麻醉，取沙滩椅位。

LCP组：于三角肌胸大肌间隙入路，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，露肱骨近端骨折处，经手法复位后用克氏针临时固定骨折端，注意手法复位时防止损伤血管神经，待骨折端对位对线满意后，选取锁定钢板。于肱骨近端外侧置入钢板，并用3～5枚锁定螺钉固定钢板远、近端。待内固定牢固，用生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

LMN组：取肩峰前外侧切口，长3～5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿肌纤维方向切开，采用克氏针复位，选取大结节顶点内侧为进针点，置入导针直至骨折远侧段髓腔。C臂机透视位置满意后，用空心锥在肱骨近端开道，沿导针置入髓内钉。C臂机透视髓内钉是否正确进入远端骨折块，骨折端是否有移位，位置满意后，使用瞄准手柄导向器将锁定螺钉分别置入近端及远端，近端锁定螺钉深度至软骨下骨，一般应在肱骨头的中下1/3处，切勿穿入关节，远端锁定螺钉常规置入，并置入尾帽。仔细缝合肩袖、三角肌等已切开的组织。C臂机透视确定骨折端对位对线满意，冲洗切口，逐层缝合。

3 术后处理

术后常规消肿、止痛等对症处理，给予外展支具固定预防骨折移位及肩关节脱位。指导患者尽早肩关节功能锻炼，术后麻醉消退感觉恢复，开始握拳、五指分开，行腕、肘关节等功能锻炼，在患者疼痛忍受范围内进行肩关节前屈、后伸、内外旋、外展等功能锻炼。根据术后6～8周复查X线片结果，决定是否去除外固定支具。

4 观察指标和疗效评定标准

观察两组患者手术临床指标、术后肩关节Constant-Murley评分和术后并发症发生率情况。手术临床指标包括手术时间、术中出血量和术后住院天数等，术后并发症包括骨折畸形愈合、螺钉断裂、肩关节粘连、骨髓炎等。根据Constant-Murley标准[7]对肩关节功能进行评分：该评分分别由疼痛评分(15分)、功能活动(20分)、肌力测试(25分)及肩关节活动度(40 分)四部分组成，前两者为主观评价指标，后两者为客观评价指标，满分100分，分数越高表明肩关节功能越好。

5 随访内容

随访时间为术后第3、6、12个月，随访方式为门诊复诊，随访内容包括：患者肩关节是否疼痛、活动功能障碍等，内固定螺钉是否有断裂、松动，骨折愈合是否牢固等，以及患肩Constant-Murley功能评分。

6 统计学分析

结 果

两组骨性愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而术中出血量、手术时间和术后住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义(F组间=6.152、F时间=5.316、F交互=4.987，均P<0.05)，两组患者术后肩关节Constant-Murley评分在术后3、6、12个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。经Fisher精确概率法检验发现，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.617>0.05)。见表4。

表2 两组患者手术临床指标比较

表3 两组患者术后肩关节Constant-Murley评分比较分)

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

肱骨近端骨折是临床上常见发生于老年人群的骨折，为最常见的骨质疏松性骨折之一，尽管少数患者骨折移位较少，非手术治疗即可治愈，但骨折移位明显、骨折旋转成角、复杂骨折的患者则需要手术治疗才可获得满意效果[8]。根据肱骨近端骨折Neer分型，当骨折两部分间移位>45°或>1 cm时建议手术治疗[9]。目前临床上肱骨近端骨折手术治疗方法较多，其中LCP和LMN最为常见[10]。

LCP螺钉的螺纹与钢板孔的对应螺纹结合，通过内固定支架实现角度稳定[5]，可将应力分散；锁定螺钉可对肱骨头进行三维立体固定，发挥较强的整体把持力[11]；固定时不需要剥离骨膜，骨膜的血供能被更好地保护，有利于骨折愈合和防止肱骨头坏死。Robinson等[12]提出肱骨距内侧皮质支撑强度下降，致使内翻畸形、螺钉切出等并发症，严重影响临床效果。

LMN通过微创置入，对软组织损伤小，利用同心圆固定，生物力学稳定性较好，有良好的抗屈曲和扭转特性[13]，可牢靠固定骨折部位，有利于术后早期康复，亦可减少关节僵直、粘连和废用性骨质疏松的出现，对内翻性骨折治疗更具有优势[14]。Nolan等[15]研究认为LMN在治疗移位严重及粉碎性骨折时不能有效固定小骨折块，且LMN针尾可磨损软骨面、肩袖，导致机体出现疼痛、功能障碍等反应，因此，应采用其他方式治疗粉碎的、复杂的且骨折移位较多的骨折。

本研究结果显示，两组患者术中出血量、手术时间和术后住院时间比较差异无统计学意义(P<0.05)，相比之下LMN组手术时间更短，术中出血量更少，术后住院时间更短，可能与LMN微创置入、切口相对较小、闭合复位、没有过多破坏骨折周围软组织、没有剥离骨膜等有关。而相比LCP，LMN获得了骨折部位的牢靠固定，通过术后每天快速康复锻炼，患肢功能得到了极大恢复，缩短了住院天数。因为骨性愈合时间不因内固定的不同而改变，只是通过坚强的内固定支撑后更有利于骨折愈合，因此两组患者骨性愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究结果显示，两组患者术后肩关节Constant-Murley评分在术后3、6、12个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)，Constant-Murley评分包括疼痛、功能活动、肌力测试及肩关节活动度四部分，通过LCP和LMN均对骨折予以坚强的固定，减少了骨折断端移位，减轻了疼痛，继而通过患肢的快速康复功能锻炼，改善了患肢功能，增加了肩关节活动度，由于LMN利用同心圆固定，生物力学稳定性更好，更有利于患肢的锻炼，因此LMN组Constant-Murley评分更高。

本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，可能由于观察例数较少，有一定的偏倚，还与术后并发症种类有一定的关系。本文主要观察最常见的术后并发症如骨折畸形愈合、螺钉断裂、肩关节周围疼痛、骨髓炎，而肱骨头坏死、肱骨头螺钉穿入关节、肩峰下撞击、感染等术后并发症由于在本次研究中并未出现，因此未进行统计，今后深入研究时可进一步对此类并发症进行关注。

对于肱骨近端复杂骨折，Salvador等[16]认为LMN配合用环扎线效果更好，使用环扎线可以更好地接触骨骼，同时最大限度地减少骨折畸形愈合。而国内有学者[17]认为经皮微创内固定钢板技术结合重建内侧柱治疗内侧柱不完整型肱骨近端骨折能减少肱骨头丢失，避免肱骨头内翻畸形。

总之，相比LCP治疗肱骨近端骨质疏松性骨折，LMN治疗手术时间和术后住院时间更短，术中出血量更少，术后功能恢复更好。