基于因子-聚类分析胆囊切除术后综合征中医证候变化研究*

漆若毅,李 洋

胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome,PCS)是指胆囊切除术后再次出现腹胀腹痛、恶心呕吐等症状的一种心理疾病。既往报道认为PCS可能与Oddi括约肌运动功能障碍有关[1,2]。有报道显示胆囊切除术后PCS发生率达44%[3],不仅降低了患者的生活质量,其病情反复进展还可影响心理状态,使治疗依从性降低,增加治疗的难度[4]。中医无PCS病名,根据其临床症状、体征,可能涉及肝(胆)、脾、胃,目前就PCS的中医药研究逐渐引起临床的重视,但多局限于经验性诊疗,还缺乏规范化的指导意见[5,6]。因子-聚类分析属多元分析的重要方法,可客观深入地了解证候与症状的相互关系,已被用于中医各病种证候特点的研究[7,8]。本研究回顾性分析了本院诊治的50例PCS患者的临床资料,采用因子-聚类分析法分析了他们的中医证候特点,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月～2018年3月我院收治的PCS患者50例,男24例,女26例;年龄30～63岁,平均年龄为(47.6±12.7)岁。根据中华医学会外科学分会胆道外科学组发布的共识诊断[9],其中PCS诊断标准满足：①术后出现右上腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状;② 经超声检查排除反流性食管炎、胃溃疡、食管裂孔疝;③ 经内镜逆行胰胆管造影检查明确无胆道梗阻。所有患者均在我院接受胆囊切除术者,体质指数为17.5～23.0 kg/m2,,平均为(20.9±2.8)kg/m2。排除标准：(1)伴有严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤;(2)严重感染;(3)既往有其他腹部手术史者;(4)合并胰、肠、胃等疾病。本研究通过我院医学伦理委员会批准,患者给出知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者基本信息,包括性别、年龄、临床症状,如肋胀痛或窜痛、胸脘胀满、矢气则胀减、善叹息、纳呆或逆嗳气、心烦易怒等,共42个相关症状。制定症状调查表,包括临床症状、体征、舌质、脉象,由研究人员统一问卷并记录。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据,计量资料以(±s)表示,采用t检验;计数资料以(%)表示,采用x2检验。将调查数据导入SPSS 19.0软件包,采用因子与聚类分析方法分析PCS患者中医证候分布规律,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 50例PCS患者临床四诊信息 50例PCS患者以恶心呕吐、胁肋窜痛、胁肋胀痛、胸脘胀满、精神倦怠、乏力、头重身重、纳差、便溏和不思饮食为主要症状(表1);舌质以舌黄、舌淡无华为主,脉像以脉弦滑数为主(表2)。经因子分析KMO检验和Bartlett球型检验,筛查提取因子并进行因子旋转,最终获取证素和病位。在此基础上进行聚类分析,将PCS患者主要的中医证型归类。

表1 50例PCS患者症状和体征(%)

表2 50例PCS患者舌质和脉像(%)

2.2 KMO和Bartlett检验 经KMO检验,KMO=0.8(＞0.5);经Bartlett检验,近似卡方值为13454.5,自由度为436.0,P=0.0,适合因子分析。

2.3 各因子变量、结构和症素分析 以特征根＞1为公因子提取原则,共提取12个公因子及其载荷系数,症素和病位结果见表3。

2.4 聚类分析 根据因子分析结果,采用最小方差法进行度量,对各症状进行分层聚类分析,将F1与F3合并为肝气郁结型,将F2与F10合并为肝胆湿热型,将F4与F9合并为脾虚胃弱型,将F5与F11合并为血瘀气滞型,将F6与F7合并为寒凝阳衰型,将F8与F12合并为胆扰心神型(表4)。

表3 各因子变量、结构和症素分析

表4 PCS患者症状聚类分析结果(%)

2.5 PCS患者辨证分型 根据因子分析和聚类分析结果,将第一至第六类症状群结果进行归类,50例患者中以肝胆湿热型、肝气郁结型和脾虚胃弱型较为常见(表5)。

表5 PCS患者辨证分型结果

3 讨论

中医认为肝胆互为表里,《脉经》明确说明肝之余气泄于胆,聚而成精。《灵枢》则指出,五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭。上述记载说明肝胆密切相关,肝气郁滞,直接影响胆汁分泌代谢,并最终形成各种证候,导致疾病的发生[10]。PCS发生于胆囊切除术后,目前多认为其主要原因在于手术对肝胆正气的损伤,胆囊切除后患者正常胆汁排泄功能障碍,各脏腑平衡协调关系被打破,增加精气水液代谢紊乱风险[11,12],表现出各种临床症状。Tarnasky et al[13]也认为肝胃不和、气滞血瘀是PCS的重要病因。辨证论治是中医治疗的核心思想,对于指导临床、提高疗效至关重要[14]。但目前有关PCS中医治疗存在“同病异证”和“异病同证”现象,临床缺乏相关共识或指南。因而,分析PCS的辨证分型特点,掌握区域PCS证候分布规律,对指导临床实践具有重要的价值。

因子分析,即用少量变量综合反映全部变量信息,可克服因指标太多和多重共线性关系对研究结果准确性造成的影响,既往多用于自然社会科学研究[15]。中医辨证理论是研究中医症状与证候的关系。本研究显示PCS主要包括肝气郁结型、肝胆湿热型、脾虚胃弱型、寒凝阳衰型、胆扰心神型和血瘀气滞型6型。在分子分析中,将一组具有内在关系的变量归纳为一种变量,即公因子或隐变量,并利用公因子与可测量因子的线性函数关系反映其密切程度[16]。本研究采用因子分析法对PCS患者的常见症状进行了总结,再通过聚类分析法将各证候归类,最终确定6种证型。根据相近程度,聚类分析将抽象变量集合分组,有助于降低主观判断的误差。与分子分析相比,聚类分析可将兼夹证候归类,体现PCS复杂的病理生理状态。

胆囊切除术后患者胆囊分泌粘液、排空和储存胆汁功能丧失,造成胆道系统功能紊乱[17,18]。中医学认为胆囊切除术后患者肝失疏泄,正气受损,因而从肝论治是治疗PCS的关键。另外,PCS患者常可出现恶心呕吐、腹痛腹胀,其病理机制主要在于肝胃同病[19]。PCS患者肝失条达,气机不畅,进而导致气血运行紊乱,肝气横逆犯脾,出现脾虚证候。中医五行理论也指出木旺乘土,即肝郁化热或阻滞中焦湿热[20]。本组50例PCS患者以肝气郁结、肝胆湿热两种证型为主,其次为脾虚胃弱证。