两种超声弹性成像技术诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化价值比较*

叶细容,吕志红,江 峰,解育新

慢性乙型肝炎(CHB)是临床常见的传染性疾病之一,其治疗方案的制定和临床预后的评估往往要考虑肝纤维化程度[1]。已有研究显示[2],给予积极有效治疗可有效逆转肝纤维化,故准确进行肝纤维化分期对于改善CHB患者病情和预后具有重要的意义。超声弹性成像技术具有无创、定量和可重复性等优势,近年来已开始被逐渐用于肝脏疾病的辅助诊断,其中瞬时弹性成像技术的开展相对较早,且诊断效能已获得广泛的认可[3]。二维剪切波弹性成像作为一种新型弹性成像技术,可在二维超声引导下对肝脏硬度进行定性和定量评价[4],但其与瞬时弹性成像技术相比诊断效能如何,尚需明确。本文通过比较瞬时弹性成像与二维剪切波弹性成像用于CHB患者肝纤维化的诊断,旨在为临床应用选择提供更多的参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2016年3月～2018年12月我院收治的CHB患者164例,男性103例,女性61例;年龄为19～62岁,平均年龄为(36.5±10.2)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》诊断标准[5],既往未接受抗病毒药物治疗。排除标准：合并其他类型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、肝血管瘤或肝癌,合并人类免疫缺陷病毒感染、肝移植术后或妊娠期女性。患者及其家属签署知情同意书,本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 瞬时弹性成像检查 使用爱科森Fibroscan诊断仪和M型探头,探头频率设置为5 MHz,患者采取仰卧位,于右腋前线至腋中线第7～9肋间扫描,成功检测次数≥10次,且成功率＞60%。

1.3 二维剪切波弹性成像检查 使用法国声科影像Aixplorer彩超诊断仪,选择腹部S型探头,频率设置为1～6 MHz。取仰卧位,右上肢外展达头部。于右侧第4～5肋间,首先采用二维超声扫查,待图像清晰后改为二维剪切波弹性成像模式,取样范围设置为4 cm×3 cm;于肝包膜下缘1～2 cm处观察肝实质,屏气3～5 s,待图像稳定后冻结并选取直径2 cm圆形区域,读取弹性模量值。在同一部位连续测量5次,取其均值。

1.4 肝活检 在超声引导下行肝组织穿刺活检,经HE和特殊染色进行肝纤维化病理学诊断,肝纤维化分为S0～S4期,其中＞S2属于显著性肝纤维化。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0软件处理和分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验或方差分析,率的比较采用x2检验,ROC曲线下面积比较采用Delong法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同肝纤维化分期患者肝组织弹性值比较 经肝穿刺活检,在164例CHB患者中,诊断肝组织S1期50例,S2期42例,S3期39例,S4期33例;不同肝纤维化分期患者两种肝组织弹性值比较,无显著性差异(P＞0.05,表1)。

表1 不同肝纤维化分期患者肝组织弹性值(kPa,±s)比较

表1 不同肝纤维化分期患者肝组织弹性值(kPa,±s)比较

例数 S1期(n=50) S2期(n=42) S3期(n=39) S4期(n=33)瞬时弹性成像 164 6.5±1.1 8.6±1.4 11.7±1.8 16.3±1.8二维剪切波 164 5.9±0.8 8.1±1.2 10.9±1.5 16.7±1.9

2.2 两种超声弹性成像技术诊断肝纤维化的效能比较 二维剪切波弹性成像检查诊断肝纤维化的ROC曲线下面积显著高于瞬时弹性成像检查(P＜0.05,表 2)。

表2 两种超声弹性成像检查诊断不同肝纤维化分期的效能比较

3 讨论

评估CHB患者肝纤维化程度是判断病情、指导治疗、随访疗效的关键环节[6]。CHB患者肝纤维化发生与乙型肝炎病毒感染继发细胞免疫损伤,诱发肝细胞变性坏死密切相关。肝脏组织细胞外基质显著增生而降解减少,最终导致肝脏结构和功能异常[7]。以往对于肝纤维化诊断分期主要依赖超声引导下肝组织穿刺活检,但因其属于侵入性操作,无法动态监测纤维化病情进展,给临床诊断和治疗带来了极大的限制[8]。

超声弹性成像技术以其操作方便、检查费用低廉及可定量评价肝脏硬度等优点而被医学界广泛关注[9],其中瞬时弹性成像和二维剪切波弹性成像均属于剪切波成像范畴。剪切波弹性成像检测肝脏硬度以其无创、简便、快速、准确性较高、可重复性较好等优势,已被逐渐应用于临床[10]。TE是较早应用于肝纤维化评估的弹性测量技术,文献报道较多,应用价值已得到肯定。瞬时弹性成像已被欧洲肝病学会、亚太肝病学会(APASL)、中华医学会肝病学分会等推荐为无创评估肝纤维化的重要手段[11]。瞬时弹性成像原理与剪切波弹性成像相似,但属于一维剪切波速度测量技术,其主要测量感兴趣区域弹性模量值[12]。多项临床研究证实[13,14],模量值越大则剪切波传播速度越快,组织硬度则越大。但大量临床报道提示[15,16],TE检测仍存在诸多不足,比如：①需要专用的设备及探头;②适用条件受限,由于技术原理的限制,不能应用于腹水、肋间隙过窄的患者,肥胖患者检测成功率低。一项大样本研究报道显示,约20%患者TE检测失败或检测结果不可靠;③无二维成像功能,检测时不易避开肝内管道结构等影响因素;④取样范围仍然有限;⑤肝细胞炎症程度、胆汁淤积会影响测值的准确性,高估患者肝纤维化程度。

二维剪切波弹性成像原理是由探头发射声辐射脉冲,在检测组织内形成远低于声速平面的剪切波,并根据其传播速度计算杨氏模量值[17]。该技术既能利用彩色多普勒超声观察肝脏形态结构、血流情况,检测肝脏占位病变,又能实时定量检测肝脏硬度,评估肝纤维化程度,实现对CHB患者病情程度的“一站式”评估[18]。二维剪切波弹性成像技术还具有以下优势[19,20]：①具有肝脏硬度检测及普通彩超成像多种功能,有利于将肝脏硬度与普通超声观察的肝脏形态和结构改变相结合,做出判断;②二维超声图像引导弹性成像检测有利于避开肝内大血管及胆囊等非目标结构;③可获得彩色编码的弹性图像,直观显示肝脏硬度;④取样范围较大,代表性强;⑤应用范围更广,可应用于腹水或肋间隙过窄的患者。

本研究结果显示瞬时弹性成像和二维剪切波弹性成像检查诊断肝纤维化分期具有相似的结果,采用瞬时弹性成像和二维剪切波弹性成像技术进行肝纤维化程度评价的诊断效能令人满意,与既往国外学者报道结果相近[14]。

本研究结果显示,采用二维剪切波弹性成像检查肝纤维化S2～S4期的ROC曲线下面积分别为0.971、0.979和0.973,显著高于瞬时弹性成像检查的0.902、0.906和0.904(P＜0.05)。部分学者报道认为二维剪切波弹性成像和瞬时弹性成像诊断肝纤维化总体效能接近,但因两者剪切波激励频率存在差异导致检测结果不同,可能存在差异[21]。另一项研究则表明[22],剪切波弹性成像和瞬时弹性成像用于CHB患者S2～S4期肝纤维化诊断,前者效能略优于后者,支持本研究观点。我们查阅相关文献发现造成研究结果差异的可能原因为,瞬时弹性成像易受肥胖、肋间隙狭窄或腹水等外界因素的影响,在中老年女性、合并高血压或糖尿病患者测量时检测结果往往不准确或失败[23]。同时,瞬时弹性成像检测无法同步显示二维灰阶图像,故肝内管状结构亦对测量值造成影响[24]。二维剪切波弹性成像以往已在乳腺、甲状腺等浅表组织器官检查中获得大量应用,相较于瞬时弹性成像技术,其在准确地反映肝纤维化程度的同时还可同期显示二维灰阶图像,有助于减少胆囊、腹水或肝内较大管状结构的影响[25]。二维剪切波弹性成像所获得的弹性模量彩色分布情况在显示肝脏硬度方面更为直观,检测准确性显著提高[26]。欧洲超声联合会、世界超声联合会、美国超声放射协会等制定弹性成像临床应用指南或专家共识时,都肯定了超声弹性成像在肝纤维化评估中的价值,也明确指出应用弹性成像评估肝纤维化时,需考虑不同病因、不同弹性成像技术及设备的检测差异[27]。

综上所述,二维剪切波弹性成像用于CHB患者肝纤维化诊断的效能优于瞬时弹性成像,更具临床推广使用价值。但因本研究未严格剔除年龄、体质量、身高和肝内炎性活动度等对测量结果的影响,所得结论仍有待更深入的研究确证。