浮针治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的随机对照研究

2020-03-21陈锐鸿葛鸿庆陈文治管华肖镇泓林立君

广州中医药大学学报 2020年3期

陈锐鸿，葛鸿庆，陈文治，管华，肖镇泓，林立君

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是最常见的临床疾患之一，由于社会的发展及日常生活节奏的加快，LDH呈现了年轻化及发病率逐年上升的趋势[1]。目前国内外针对LDH的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两种类型，而手术治疗存在创伤性较大、术后并发症较多、恢复时间较长，且费用较高等问题[2]。虽然近年来由于医学科技的发展，LDH手术已趋向微创化，但手术治疗仍只适用于少数病情较为严重的患者，而80%～85%的LDH患者可以考虑采用非手术治疗来缓解症状。目前国内外的非手术治疗方法有多种多样，主要包括药物治疗、牵引推拿、封闭治疗、针灸治疗等[3]。本研究通过随机对照方法，观察浮针治疗气滞血瘀型LDH的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年12月到2018年12月广东省中医院骨科收治的气滞血瘀型LDH患者，共70例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例。

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]及《腰椎间盘突出症的诊断与治疗》[5]制定。LDH的诊断标准：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，且大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发于青壮年；③脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；④腰痛及向下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑥X线摄片示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MR检查可显示椎间盘突出的部位及程度。气滞血瘀证的中医辨证标准：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

1.3 纳入标准 ①符合上述LDH诊断标准；②符合上述气滞血瘀证的中医辨证标准；③年龄20～65岁之间，性别不限；④自愿参加本次临床研究，签署知情同意书，并具有良好依从性的患者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②治疗期间使用糖皮质激素、非甾体抗炎药或进行推拿等其他治疗的患者；③压迫马尾神经，出现马尾神经功能障碍症状的患者；④合并有明确的心、肺、肾疾病和严重高血压病患者；⑤精神病患者；⑥恶性肿瘤或结核患者；⑦妊娠期或哺乳期妇女；⑧皮肤感染、血液病及出血风险高的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2组患者均给予口服活血止痛软胶囊治疗。用法：活血止痛软胶囊（湖北惠海希康制药有限公司生产，批准文号：国药准字Z20080118；生产批号：091001；规格：0.65 g/粒），口服，每次2粒，每天3次，疗程为2周。

1.5.2 治疗组在基础治疗的同时给予肌筋膜疼痛触发点（MTrP）处的浮针治疗。MTrP的选取方案参照符仲华主编的《浮针医学纲要》[6]。体位：取俯卧位并将垫枕置于患者腹部下方以正确充分暴露腰部。针具：使用符仲华发明的0.60 mm×32 mm一次性浮针针具。操作过程：常规操作准备，根据《肌筋膜疼痛与功能障碍：激痛点手册》确定患者的MTrP[7]，触摸MTrP有紧、滑、僵、硬之感。取俯卧位，暴露腰部及小腿，寻找MTrP位置，在MTrP点上或下6～10 cm处进行针刺。局部对腰部及小腿进行常规消毒后，采用一次性浮针针具，通过进针器辅助进针，当浮针插入时，针体和皮肤呈15°～25°，针尖指向MTrP并快速刺入到皮下疏松结缔组织。然后将针放倒成扇形进行扫散，动作轻柔均匀，幅度尽量大，持续时间约10 min，同时指导患者患肌主被动抗阻活动。运针完成后，取出针芯，用创可贴贴敷针口，然后再用医用胶布将软套管固定在皮肤上，保留软套管8 h后取出，每天治疗1次，连续治疗2周。

1.5.3 对照组在基础治疗的同时给予传统针灸治疗。针灸治疗处方参照文献[8]，选取以足太阳膀胱经腧穴为主穴位，包括肾俞、大肠俞、腰阳关、委中、阿是穴等。体位：取俯卧位并正确充分暴露腰部。针具：使用华佗牌2.5寸毫针。操作过程：令患者取俯卧位并充分暴露腰腿部，皮肤消毒准备。选取针刺穴位后用2.5寸毫针对准穴位快速进针（避开破损皮肤），采用提插捻转手法以达到得气效果。留针30 min后起针，每天1次，共治疗2周。

1.6 观察指标（1）疼痛指标：应用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分，分别对2组患者治疗前及治疗后各时间点的疼痛程度进行评定。其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。（2）Oswestry功能障碍指数（ODI）评分：ODI问卷调查表由10个不同问题组成，每个问题有6个选项，分值依次为0、1、2、3、4、5分；分值越大，功能障碍程度越严重。（3）日本骨科医师协会（JOA）神经功能评分：JOA总评分最高为29分，最低为0分；分数越低表明功能障碍越明显。（4）安全性评价：观察2组患者出现晕针、断针、滞针、皮下出血或血肿等严重不良事件情况。以上各观察指标均由不参与治疗的另一组参研人员负责统计。

1.7 统计方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料数据若符合正态分布及方差齐性，则采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布，则采用四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用 MannwhitneyU检验，组内治疗前后比较采用Wilcoxon检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者失访情况及基线资料比较在试验期间和随访过程中，治疗组和对照组各有1例失访，即2组各有34例患者完成试验。治疗组34例患者中，男16例，女18例；年龄20～65岁，平均年龄（42.12±12.57）岁。对照组34例患者中，男15例，女19例；年龄25～65岁，平均年龄（42.94±9.54）岁。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各时间点，2组患者的VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组各时间点的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment [/M（P25，P75），s/分]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别治疗组对照组t或Z P治疗后3个月1.00（0.00，2.00）①②2.00（1.00，3.00）①-2.786 0.005 N/例34 34治疗前4.88±1.61 4.97±1.66-0.222 0.825治疗后1周2.56± 1.70①②3.38±1.54①-2.101 0.040治疗后2周2.00（1.00，3.00）①②3.00（2.00，4.00）①-2.087 0.037治疗后1个月1.00（0.75，2.00）①②2.00（1.00，3.00）①-2.083 0.037

2.3 2组患者治疗前后ODI评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各时间点，2组患者的ODI评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组各时间点ODI评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后JOA评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各时间点，2组患者的JOA评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且治疗组各时间点JOA评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 安全性分析治疗中2组患者均未出现晕针、断针、滞针、皮下出血或血肿等严重不良事件。

表2 2组患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别治疗组对照组N/例34 34 t P治疗后1周31.59± 4.14①②35.71±3.45①-4.453 0.000治疗前60.52±5.53 60.18±4.04 0.300 0.765治疗后2周21.29± 3.41①②27.59±2.82①-8.300 0.000治疗后1个月16.47± 3.12①②21.94±2.89①-7.504 0.000治疗后3个月12.59± 2.85①②18.65±2.98①-8.561 0.000

表3 2组患者治疗前后JOA评分比较Table 3 Comparison of JOA scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同时间点比较

组别治疗组对照组t P治疗后3个月25.74± 2.13①②23.35±2.59①4.134 0.000 N/例34 34治疗前16.05±1.61 15.85±2.02 0.465 0.644治疗后1周22.09± 2.18①②20.03±2.47①3.646 0.001治疗后2周23.82± 2.48①②21.65±2.58①3.546 0.001治疗后1个月24.85± 2.24①②22.50±2.65①3.947 0.000

3 讨论

腰椎间盘突出症（LDH）是最常见的临床病症之一，而LDH产生腰腿痛的机制主要是神经根受压而引起腰背部疼痛和坐骨神经痛。LDH可导致神经空间不足，神经受到压迫，进而刺激并导致腰腿部症状的发生[9-10]。根据符仲华先生的《浮针医学纲要》[6]可知，LDH是由患肌引起疼痛，而该肌肉的长期作用可诱导椎间盘突出，椎间盘突出作用于运动神经，导致患肌持久作用，最终造成顽固性疼痛。中医方面，LDH属于“腰腿痛”“痹证”或“骨痹”的范畴[11]。中医学认为“不通则痛”“不荣则痛”“痛多因于瘀”，故临床将其病因分为内因和外因两方面。外因一般为跌打损伤、劳累伤筋之气滞血瘀，跌打损伤之后则气血必然淤塞难通。《杂病源流犀烛》曰：“腰痛……气滞血瘀闪挫其标也”，说明患者跌扑外伤，腰部用力不当，经脉受损，致使气血阻滞，经脉闭塞，不通则痛；跌扑闪挫导致经络受损，络破血溢，离经之血渗入肌肉腠理，形成瘀血，血液淤滞导致气血运行不畅，因此出现下肢疼痛麻木不适[12]。根据2012年《中医病证诊断疗效标准》，LDH的中医分型主要包括气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证及肝肾亏虚证，其中的气滞血瘀型LDH患者占了很大一部分[13]。治疗LDH方法无非就是手术治疗和非手术治疗，手术治疗只用于病情比较严重的患者，而非手术治疗包含了药物治疗和非药物治疗。药物治疗急性期主要是非甾体抗炎药或弱阿片类药物，但传统非甾体药物副作用较大，可出现凝血障碍及胃肠道反应[14]等，如帕瑞昔布及伐地昔布等可以导致心血管血栓事件发生率的上升。非药物治疗具有以下优势，一是可以减少药物的用量从而减少副作用的发生，二是可以降低患者对药物的依赖心理。目前国内外的非药物治疗方法主要包括牵引推拿、封闭治疗、针灸和浮针治疗等。

浮针疗法是符仲华先生于1996年发明，并在2002年获得国家发明专利的一种通过对传统针刺长期思考和改进而形成的治疗方法，是通过在肌筋膜疼痛触发点（MTrP）的皮下疏松结缔组织处利用一次性浮针针具进行扫散来缓解该区域的疼痛的治疗方法[15-16]。因为这种治疗方法与传统的针灸疗法不同，不会深入肌层，而是漂浮在肌肉上，故被称为“浮针”。其针具在病变周围的皮下浅筋膜层针刺并结合快速有力的扫散手法，可以更有效地解除血管痉挛，改善局部血液循环，使肿痛消除，并促进损伤组织的修复。浮针治疗过程中，结合患肢肌肉的再灌注运动，能更好地改善肌肉的缺血状态。中医认为，浮针治疗通过对皮下疏松结缔组织进行扫散，促进气血的运行，从而使血脉通畅而痹痛得以缓解。《灵枢·本脏》曰：“血和则经脉流行……关节清利矣。”

本研究结果显示：与治疗前比较，2组患者在治疗后各时间点的VAS评分及ODI评分均明显下降，而JOA评分均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组和对照组对气滞血瘀型LDH的治疗均有一定的疗效。而治疗组治疗后的各个时间点VAS评分及ODI评分均低于对照组，JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示浮针治疗气滞血瘀型LDH的疗效明显优于常规针灸。其原因可能与以下因素有关：①刺激面积：与常规针刺相比，浮针通过扫散的操作手法大大地增加了刺激面积，从而能更有效地缓解血管痉挛，改善血液循环，进而修复损伤组织；②再灌注运动：浮针治疗可促进局部肌肉的再灌注运动，有效地缓解患肌的缺血状态，消除或减轻局部病灶的炎性粘连或无菌性炎性反应，进而使患肢功能得到恢复；③留管时间：浮针操作治疗后，常规留管8 h，其通过留管刺激可进一步起到镇痛作用[17]。

同时，在治疗过程中，2组患者均未发生晕针、断针、滞针及皮下出血或血肿等不良事件，说明浮针疗法的安全性较高。由此可见，浮针疗法是一种疗效确切、安全性高、副作用小且容易被患者所接受的治疗方法。