睡眠障碍与高血压患者血压变异性及冠心病的相关性分析

许耀，徐晗，郝云霞，刘绍妍，刘晓芳，于春英，孙帅，刘爱玲

动态血压监测（ABPM）是高血压诊断技术发展史上的重大创新，可更准确、更全面地反映一个人血压的整体情况，了解血压的变化趋势，包括晨起时血压升高及夜间的下降情况，以及昼夜中血压的总体变异情况，在提高高血压诊断的准确性、提高心血管风险评估的水平等方面具有重要价值[1-3]。随着当今社会竞争压力日益增加，存在睡眠障碍的人群日趋增大，研究表明睡眠剥夺和/或睡眠持续时间短、睡眠中断与高血压均有相关性，睡眠时间＜6 h高血压的患病几率是健康人的2.32倍[4]。本研究旨在采用双重逻辑方程模型对动态血压数据进行分析，明确睡眠障碍对高血压患者血压水平、清晨及夜间血压波动状况的具体影响，并进一步分析血压状况与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2015年7月至2018年6月于烟台市莱阳中心医院心血管内科住院的高血压患者242例，年龄36～72岁，其中男性168例。所有患者入院时考虑冠心病可能，住院期间曾行冠状动脉造影检查。依据匹茨堡睡眠指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表对受试者睡眠状况进行评估分组，总分21分，PSQI≤7分为睡眠良好组（n=155），PSQI＞7分为睡眠障碍组（n=87）。排除继发性高血压、难治性高血压、1型糖尿病、结构性心脏病、急性心力衰竭、慢性终末期心力衰竭、严重肝肾功能不全、中重度贫血、恶性肿瘤等。该研究经过医院伦理委员会批准，所有入选对象均知情并签署同意书。

1.2 诊断标准高血压诊断标准：符合中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南2010》公布的高血压诊断标准[5]：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；既往有高血压史，目前正在用抗高血压药。冠心病诊断标准：采用Judkins法进行选择性左右冠状动脉（冠脉）造影，分别至少照射4、2个体位，造影结果由两位心内科介入医师共同分析判断，冠脉病变程度结合计算机测定及目测确定；将冠脉分为左主干、前降支、回旋支与右冠脉4支血管，累及主要冠脉及其主要分支≥50%；有心肌缺血证据且冠脉病变程度≥70%患者接受经皮冠脉介入治疗（PCI）[6]。糖尿病诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖＞7.0 mmol/L，或口服糖耐量试验中2 h血糖≥11.1mmol/L；或无糖尿病，有2次血糖达到上述标准；或血糖正常但既往确诊糖尿病降糖治疗中。吸烟判断标准：吸烟量≥5支/d，年限≥10年。

1.3 生化指标测定禁食12 h 后次日清晨采静脉血，测定三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸、尿素氮、血糖等指标。生化指标采用酶法由全自动生化分析仪（罗氏MODULAR-ISE900）测定。

1.4 心功能指标冠脉造影前行超声心动图检查（仪器：Philips IE33），取左侧卧位，左室长轴切面，采用二维M型超声心动图，Simpson法分别测量左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD）。

1.5 ABPM采用无创动态血压监测仪（MGYABP1型）进行24 h血压测量。袖带缚于受试者左上臂，休息30 min后启动第1次血压测量，白天（07:00至22:00）自动测量1次/0.5 h，夜间（22:00至次日07:00）测量1次/h，可保持日常生活和工作，避免剧烈活动及情绪激动，受试者记录入睡和觉醒时间，共进行26 h监测，前后1 h内数据被剔除，以排除仪器连接和取下时对数据的影响。全天有效血压读数＞85%，有效读数标准：收缩压70～240 mmHg，舒张压40～150 mmHg，脉压20～120 mmHg。动态血压各参数分析：应用双重逻辑方程模型分析软件LabVIEW8.2.1（SpaceLabs Medical Incs., Redmond,WA）分析ABPM数据，逻辑方程模型涉及主要数学模型为包含2个自然对数的方程：

其中y表示血压或心率，x表示时间，P1为白天血压平台，P2为白天和夜间平台差值，P3为白天到夜间平台的转变速率，P5为夜间到白天平台的转变速率，P4，P6为两个平台转换的中间点。

根据余弦法得出以下数据：24 h平均收缩压（24 hSBP），24 h平均舒张压（24 hDBP），白天平均收缩压（dSBP），白天平均舒张压（dDBP），夜间平均收缩压（nSBP），夜间平均舒张压（nDBP），24 h平均动脉压（24 hMAP），白天平均动脉压（dMAP），夜间平均动脉压（nMAP）。逻辑方程模型依据入睡和觉醒时间拟合所得的昼夜血压节律趋势要优于余弦法[7,8]，根据逻辑方程模型和24 h血压数据，可以得到白天血压平台（P1），夜间血压平台（P1-P2）、清晨血压上升速度（P2×P5/4）以及夜间血压下降速度（P2×P3/4）。血压节律定义：①正常血压节律，即杓型血压：血压在夜间下降幅度为白天均值的10%～20%；②异常血压节律，包括非杓型血压：夜间血压较日间值下降幅度≤10%，反杓型血压，夜间血压不降反升。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，率的比较采用χ2检验。两两相关分析采用Pearson直线相关分析，冠心病影响因素的分析采用非条件Logistic逐步回归分析方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料睡眠障碍组体质量指数（BMI）、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）水平高于睡眠良好组（P均＜0.05），睡眠障碍组冠心病比例、PCI比例及β-受体阻滞剂使用率高于睡眠良好组（P＜0.05或P＜0.01），而ACEI/ARB和CCB的使用率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者动态血压ABPM参数睡眠障碍组异常血压节律63例（72.4%），高于睡眠良好组[81（52.3%）]，其差异有统计学意义（χ2=9.395，P=0.002）。睡眠障碍组24 hSBP、dSBP、nSBP、白天收缩压平台、夜间收缩压平台、清晨收缩压上升速度水平均高于睡眠良好组（P均＜0.01），睡眠障碍组MAP、舒张压上述各参数水平也均高于睡眠良好组（P＜0.05或P＜0.01），而且夜间平均动脉压及夜间舒张压下降速度慢于睡眠良好组（P均＜0.05），睡眠障碍组白天心率、白天心率平台、清晨心率上升速度也高于睡眠良好组（P均＜0.05）（表2）。

2.3 单因素直线相关分析以24 hSBP、白天收缩压平台、夜间收缩压平台和清晨收缩压上升速度为因变量，以PSQI评分为自变量作单因素相关分析，结果显示PSQI评分与上述血压参数密切相关（r=0.481，0.370，0.390，0.208，P均＜0.05）。

2.4 影响冠心病的二分类Logistic回归分析睡眠障碍冠心病的患病率要高于睡眠良好组（57.5%vs. 31.6%，χ2=15.413，P＜0.001），以冠心病与否为因变量，将吸烟状态、糖尿病、睡眠分组、PSQI评分、年龄、BMI、高血压病程、三酰甘油、LDL-C、血压等因素纳入Logistic回归分析。变量赋值：吸烟=1，不吸烟=0，糖尿病=1，非糖尿病=0，睡眠障碍=1，睡眠良好=0，年龄、BMI、PSQI评分、高血压病程、三酰甘油、LDL-C、血压等因素为四分位变量。结果显示：吸烟、睡眠障碍和清晨收缩压上升速度是冠心病的危险因素，在校正纳入各因素后，吸烟（OR=6.023，95%CI：3.108～11.672，P＜0.001）、睡眠障碍（OR=2.970，95%CI：1.618～5.452，P＜0.001）、清晨收缩压上升速度（OR=1.048，95%CI：1.015～1.083，P=0.004）是冠心病的独立危险因素（表3）。

表1 患者基本临床资料（±s）

表1 患者基本临床资料（±s）

注：BMI：体质指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白；LVEF：左室射血分数；LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB：钙离子拮抗剂；与睡眠良好组比，aP＜0.05

睡眠良好（n=1 5 5） 睡眠障碍（n=8 7组别 ）年龄（岁） 6 1.3±8.2 6 0.5±9.1男性（n，%） 1 0 9（7 0.3） 5 9（6 7.8）B M I（k g/m 2） 2 2.4±2.6 2 3.3±2.9 b吸烟（n，%） 4 3（2 7.7） 2 4（2 7.6）饮酒（n，%） 4 8（3 1.1） 2 9（3 3.3）糖尿病（n，%） 3 3（2 1.3） 2 2（2 5.3）高血压病程（年） 7.9±3.8 8.3±3.8 L D L-C（m m o l/L） 3.0±0.9 3.1±0.8 H D L-C（m m o l/L） 1.1±0.2 1.1±0.3总胆固醇（m m o l/L） 4.9±1.2 4.9±0.9三酰甘油（m m o l/L） 1.7±0.9 1.7±0.9空腹血糖（m m o l/L） 6.1±1.6 6.6±2.3 a H b A 1 c（%） 5.9±1.6 6.5±2.4 a血尿素氮（m m o l/L） 5.2±2.0 5.2±2.6血肌酐（μ m o l/L） 7 2.0±2 2.3 7 2.6±2 0.9血尿酸（μ m o l/L） 3 3 3.7±1 0 2.9 3 2 6.5±8 9.0诊室收缩压（m m H g） 1 3 3.9±1 2.7 1 3 5.5±1 3.1诊室舒张压（m m H g） 8 2.1±1 1.6 8 3.5±1 2.8诊室心率（次/m i n） 7 8.4±1 4.5 7 8.2±1 5.1 L V E F（%） 5 7.6±5.7 5 6.0±6.1 L V E S D（m m） 4 1.7±5.4 4 1.7±4.5 L V E D D（m m） 5 2.2±4.7 5 2.9±4.5冠心病（n，%） 4 9（3 1.6） 5 0（5 7.5）a P C I（n，%） 3 8（2 4.5） 4 0（4 6.0）a A C E I/A R B（n，%） 9 3（6 0.0） 5 3（6 0.9）C C B（n，%） 8 9（5 7.4） 5 1（5 8.6）β受体阻滞剂（n，%） 3 3（2 1.3） 3 4（3 9.1）a

3 讨论

正常生理状态下人体24 h血压改变有明显的昼夜节律性，全天呈现“双峰一谷”的长柄勺型曲线，即夜间血压下降而伴随清晨觉醒或迅速起身血压会急剧升高，并非遵循平滑的正弦或余弦曲线。ABPM可以用来判断高血压的严重程度、确定高血压类型、指导用药以及评价降压药的疗效，但ABPM数据的分析方法目前并没有统一的标准，双重逻辑方程模型分析软件可依据睡眠及觉醒时间进行的非对称性分析，不仅能得出白天血压平台、昼夜平台差值、夜间血压平台等参数，而且可依据夜间到白天或白天到夜间的转换速率来评估血压和心率上升或下降速度，所得到的血压或心率参数及昼夜模式更契合生理变化情况，比以往数学模型具有更好的拟合效果[7,9]。

表2 各组患者24 h动态血压参数（±s）

表2 各组患者24 h动态血压参数（±s）

注：24 hSBP：24 h平均收缩压，dSBP：白天平均收缩压，nSBP：夜间平均收缩压，24 hMAP：24 h平均动脉压，dMAP：白天平均动脉压，nMAP：夜间平均动脉压，24 hDBP：24 h平均舒张压，dDBP：白天平均舒张压，nDBP：夜间平均舒张压；与睡眠良好组比，aP＜0.05

睡眠障碍（n=87）24 hSBP（mmHg） 118.2±8.0129.5±8.8a dSBP（mmHg） 120.3±9.1132.5±9.6a nSBP（mmHg） 115.3±9.1125.5±10.4a白天收缩压平台（mmHg） 131.9±8.3140.6±7.4a夜间收缩压平台（mmHg） 107.9±9.7117.8±10.4a清晨收缩压上升速度（mmHg/h） 11.1±9.2 15.0±8.8a夜间收缩压下降速度（mmHg/h） -12.1±9.7-10.4±8.4 24 hMAP（mmHg） 86.6±5.7 96.0±6.9a dMAP（mmHg） 88.1±6.7 97.9±7.5a nMAP（mmHg） 84.7±6.3 93.2±7.6a白天平均动脉压平台（mmHg） 96.4±7.1 104.7±7.6a夜间平均动脉压平台（mmHg） 79.0±6.6 87.9±8.1a清晨平均动脉压上升速度（mmHg/h） 6.9±6.2 8.8±7.0a夜间平均动脉压下降速度（mmHg/h） -10.0±7.4-7.8±6.7a 24 hDBP（mmHg） 69.0±7.4 77.6±9.7a dDBP（mmHg） 70.4±8.1 79.3±9.9a nDBP（mmHg） 67.1±7.4 75.3±10.1a白天舒张压平台（mmHg） 77.2±9.4 84.9±10.9a夜间舒张压平台（mmHg） 62.1±7.9 70.6±9.9a清晨舒张压上升速度（mmHg/h） 6.3±6.0 8.6±7.0a夜间舒张压下降速度（mmHg/h） -8.4±6.9 -6.5±5.9a 24 h心率（次/min） 69.2±9.0 71.7±11.1白天心率（次/min） 71.4±9.6 74.2±11.4a夜间心率（次/min） 66.2±8.9 68.4±11.2白天心率平台（次/min） 76.8±11.380.2±13.3a夜间心率平台（次/min） 62.7±8.3 65.1±10.1清晨心率上升速度[次/（min·h）] 6.2±5.8 8.0±6.8a夜间心率下降速度[次/（min·h）] 5.7±5.4 6.3±5.4组别 睡眠良好（n=155）

血压变异性（BPV）是指血压在一定时间内的波动程度，BPV增大可加重靶器官损害程度，不仅能引起左心室肥厚、动脉粥样斑块形成、冠心病、脑卒中的发生，还能独立预测心血管事件及心血管死亡的风险[3,10]。睡眠对人体健康极为重要，随着现代社会人们生活方式的改变、应激事件增多，存在睡眠障碍的人群逐年增加，严重影响人们心身健康。睡眠障碍不仅影响患者的生活质量，更可造成植物神经功能失衡，即交感神经兴奋性升高、迷走神经兴奋性降低，从而使白天血压升高明显而夜间血压下降幅度降低，增加血压昼夜节律异常或波动程度加剧，从而增加心血管疾病的风险[11]。本研究结果显示，高血压患者存在睡眠障碍时，血压昼夜节律异常发生比例要高于睡眠良好患者（72.4%vs. 52.3%，P=0.002），收缩压和舒张压水平明显高于睡眠良好组，清晨收缩压及舒张压的上升速度加快，夜间舒张压下降速度减缓，夜间收缩压下降速度有减慢趋势，但差异没有统计学意义。睡眠障碍患者冠心病的发生率要高于睡眠良好的高血压患者，Logistic回归分析显示，吸烟（OR=6.023，P＜0.001）、睡眠障碍（OR=2.970，P＜0.001）、清晨收缩压上升速度（OR=1.048，P=0.004）是冠心病的独立危险因素。睡眠障碍组住院期间β-受体阻滞剂使用率高于睡眠良好组，而ACEI/ARB或CCB的使用率差异无统计学意义，与睡眠障碍组冠心病及PCI比例较高有关。

表3 以冠心病与否为因变量的Logistic回归分析

近年来流行病学研究表明睡眠障碍与糖代谢之间存在密切关系，睡眠障碍可以引起胰岛素敏感性和葡萄糖耐量降低，导致糖代谢异常，甚至糖尿病，而2型糖尿病易患睡眠障碍，导致焦虑、抑郁等心理问题，并加重高血糖[12,13]。本研究也显示存在睡眠障碍的高血压患者，空腹血糖及HbA1c水平高于睡眠良好组。睡眠障碍影响血糖的具体机制尚不完全清楚，可能通过以下5种途径来增加胰岛素抵抗及导致胰岛B细胞功能缺陷从而影响血糖水平[14]：①刺激交感神经兴奋，儿茶酚胺类激素增多；②下丘脑垂体肾上腺轴改变，皮质醇分泌增加；③促进氧化应激，使高活性反应分子性氧簇（ROS）增加；④激活炎症通道，使白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）增高；⑤脂肪细胞因子改变，瘦素增加，脂联素减少。糖尿病患者本身存在脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗、交感神经神经活性增加等各种因素，这些因素交互作用，更易罹患高血压，升高血压水平及加剧血压波动，并进一步促进心脑血管疾病的发生发展[15]。

综上所述，睡眠障碍不仅影响高血压患者的血糖水平，使糖尿病患者血糖不易控制，而且使患者血压长期处于较高水平，加剧清晨血压波动，夜间血压下降速度减缓，从而增加冠心病的发生风险。因此，对于高血压患者，改善睡眠质量从而改善血压昼夜节律，对心血管疾病的预防，具有十分重要的意义。