SYNTAX Ⅱ积分联合Lp-PLA2水平对急性心肌梗死患者行PCI后发生不良心血管事件的预测价值

吕峰峰，廉铮，王钢，颜利求，王云飞

急性心肌梗死（AMI）是由多种因素引发的不稳定性粥样斑块破裂，进一步可导致血管闭塞、心肌急性缺氧缺血坏死[1,2]。目前临床上对于AMI的治疗包括药物治疗、再灌注治疗和冠状动脉（冠脉）旁路移植术治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是常用的介入治疗方法[3,4]。随着循证医学的发展论证，PCI的适应证逐渐扩大，因此AMI患者接受PCI后的远期预后是目前AMI临床治疗过程中关注的热点问题。SYNTAX Ⅱ积分是SYNTAX研究开发的新的冠脉病变评分系统，主要用来预测接受PCI的患者发生长期心脑血管不良事件独立预测因素[5]。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一类炎症细胞源性的具有不依赖钙离子的磷脂酶类，其在动脉斑块的发生、发展以及破裂脱落中具有重要的作用[6,7]。本研究旨在探讨SYNTAX Ⅱ积分联合Lp-PLA2水平对AMI患者行PCI后发生不良心血管事件的预测价值，为接受PCI的AMI患者提供新的稳定可靠的预后预测方法。

1 资料与方法

1.1 研究人群选取2014年10月～2017年9月于沧州市中心医院心内科就诊的急性ST段抬高心肌梗死并行PCI的患者339例，其中男性203例，女性136例，年龄在30～80岁，平均年龄为（56.61±10.22）岁。纳入标准：①患者均符合2013年美国心脏基金会及美国心脏协会（ACCF/AHA）发布的ST段抬高心肌梗死治疗指南中的诊断标准[8]：与心肌缺血有关的胸痛症状；相关实验室心肌坏死标志物（首选指标为肌钙蛋白）升高；心电图表现为在2个及以上相邻导联的ST段抬高。②无慢性心肌梗死病史，入组前无服用他汀类调脂类药物史。排除标准：①心脏瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎、急性肺动脉栓塞相关疾病；②合并严重肝肾功能不全，患有急慢性感染性疾病，恶性肿瘤及自身免疫疾病；③因冠脉痉挛所致的变异型心绞痛，慢性心功能不全，射血分数低于40%。本研究经沧州市中心医院伦理委员会审批通过，所有受检者均签订知情同意书。

1.2 方法AMI患者在PCI后均给予常规抗血小板、他汀类、硝酸之类、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂类以及β受体阻滞剂药物、质子泵抑制剂进行联合用药治疗，出院后复查冠脉造影，常规股动脉穿刺或桡动脉穿刺的方法行造影检查，仪器选用GE INNOVA-2100型心血管专用成像仪。研究起始时间为AMI患者经PCI后，至门诊或电话随访患者出院后发生心血管事件为研究终点，心血管事件定义为：非致死性心肌梗死、需要住院治疗的心力衰竭和心源性死亡，时间周期为1年，每隔2个月进行随访一次。对患者进行SYNTAX Ⅱ积分计算，测定血浆Lp-PLA2值，测定相关血浆生化指标，进行心动图测定。

1.3 评价指标

1.3.1 SYNTAX Ⅱ积分SYNTAX积分计算方法主要是通过计算机程序得出[9,10]，积分的运算法则具体如下：共12个问题，包括冠脉病变血管节段数、冠脉病变数等内容（前3个问题），最多的冠脉病变数设置为12个，每个病变从1开始依次进行标记，每个病变可能累及1个或多个节段，每个病变的积分通过累及的节段计算所得。其次为病变的不良特征（后9个问题），每个病变的积分根据不良特征结果所得。每个病变积分相加得到SYNTAX Ⅱ积分。根据临床应用SYNTAX Ⅱ评分的参考标准将评分分为＜21分（182例）、21～31分（104例）和＞31分（53例）。

1.3.2 Lp-PLA2测定患者于PCI后均采集动脉血4 ml，枸橼酸钠抗凝，3000 r/min离心15 min，取上清于EP管中，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆Lp-PLA2的含量，检测方法严格按照试剂盒方法执行，检测仪器为Bio-Rad 550型全自动酶标仪。根据Lp-PLA2水平的中国临床应用共识的标准：＜200 μg/L为正常值（162例），200～223 μg/L为中度升高（113例），＞223μg/L为升高（64例），将Lp-PLA2进行分析。

1.3.3 血液标本采集和生化指标测定采集患者的次日清晨的空腹静脉血，采用全自动生化仪（Olympus400）测定三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、肌酐（Cr）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）值。

1.3.4 心动图指标测定所有患者均使用GE Vivid E9彩色超声诊断仪测量心动图指标，包括左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDd）和左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学分析所有研究数据均采用SPSS 19.0软件处理。计量资料用平均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布数据组间比较采用Mann-Whitney秩和检验，符合正态分布的数据两组间比较采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析，事后多重比较采用LSD-t检验。计数资料用例数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验。相关性检验采用Pearson相关分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线进行预测诊断价值研究。采用多因素Logistic回归模型进行不良心血管事件的影响因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较不同SYNTAX Ⅱ积分患者的平均年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史基本资料无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 生化指标与心动图指标比较不同SYNTAX Ⅱ积分患者Lp-PLA2、Cr、TG、TC、HDL-C、LAD和LVEDd指标无统计学差异（P＞0.05）；SYNTAXⅡ积分＞31分的患者其LDL-C值均显著高于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），LVEF值均显著低于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），＜21分和21～31分的患者的LDL-C值和LVEF值相比较无统计学差异（P＜0.05）（表2）。

表1 临床基线资料比较

2.3 SYNTAX Ⅱ积分与Lp-PLA2水平各组的心血管不良事件发生情况比较截止至随访日，心血管不良事件发生86例，随着SYNTAX Ⅱ积分值和血浆Lp-PLA2水平增加，患者不良心血管事件发生率显著增加（P＜0.05）（表3）。

2.4 SYNTAX Ⅱ积分与血浆Lp-PLA2值的相关性经Pearson相关性分析，SYNTAX Ⅱ积分与血浆Lp-PLA2值之间无相关性（r=0.104，P=0.152）。

2.5 不良心血管事件影响因素的Logistic回归分析建立非条件Logistic回归模型，以本研究资料为样本，以不良心血管事件为应变量，赋值：1=发生不良心血管事件，0=否。以SYNTAX Ⅱ积分与血浆Lp-PLA2值为应变量（前述相关分析佐证实无显著共线关系），再结合临床专家意见，将具有统计学差异的LDL-C值（1≥3.12 mmol/L；0≤3.12 mmol/L）和LVEF值（1≤50%；0≥50%）作为协变量一并纳入。回归过程采用后退法以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平等2个变量被保留入回归方程（P＜0.05），提示SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平是AMI患者经PCI术后1年不良心血管事件的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。

表2 不同SYNTAX Ⅱ积分患者基线资料、生化指标与心动图指标比较表

表3 SYNTAX Ⅱ积分与Lp-PLA2水平各组的心血管不良事件发生情况

2.6 联合评分与单评分对预后预测ROC曲线下面积比较

表4 不良心血管事件的多因素分析

2.6.1 单评分/单指标对AMI预后预测的ROC分析诊断目标效应为AMI患者的预后，即不良心血管事件的发生。将SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平两指标各划分成8个组段，建立ROC分析模型。经分析知：SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平有一定的预测诊断效能，在理论阈值处（适当取整后分别为25分和220 μg/L），其敏感度分别为0.732和0.562，特异度为0.675和0.616（表5、图1）。

2.6.2 联合预测对AMI预后预测的价值分析采用临床上常用的综合联合模式：阈值为两指标单独应用时的理论阈值。以此判断样本：均为阳性或阴性，则判阳，一阳一阴则进行复查并结合临床医师意见/重点参考SYNTAX Ⅱ积分结果。经以本研究样本实测，SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平两者联合方式的敏感度和特异度均有明显的提高，分别为0.775和0.740，约登指数较大，为0.515。

3 讨论

AMI作为心脏急危重症，发病急，进展快，并发症危重，预后较差，常常威胁患者生命。AMI的治疗指南中明确指出急性ST段抬高型AMI患者应在发病12 h之内给予PCI[11]。随着PCI的普及，行PCI的患者AMI临床长期预后改善成为临床关注的重点[12]。预后评估需对患者危险因素进行全面分析，进而指导患者选择适合的治疗政策，使用合理的预后评估方法不仅有利于临床医师对术后危险性进行量化评价，也有利于改善患者的预后结局，降低患者不良心脑血管事件的发生率。目前用于不良心脑血管事件常用的评价方式有TIMI积分、Zwolle评分和GRACE风险评分[13]，该类评分方式能较好预测AMI患者6个月至1年后的死亡风险，但评分得到的研究结果褒贬不一，对患者住院期间及出院后的风险评估报道较少。

SYNTAX积分是首个针对PCI不良心脑血管发生评估的积分系统，精确度高，涵盖了病变血管数目、冠脉优势型、病变特征、血管病变程度等[14]，SYNTAX II积分系统是SYNTAX积分系统的改良版，将患者的危险因素融入改良版本中，临床应用价值更高。动脉粥样硬化发展的关键为低密度脂蛋白、Lp-PLA2相结合，形成Lp-PLA2复合物，并经由血管壁进入内膜，内膜低密度脂蛋白被氧化后，复合物水解生成促炎介质，促进单核细胞内膜聚集形成巨噬细胞，进一步分化为泡沫细胞，参与斑块形成，然后导致血栓，发生冠脉事件[15]。因此目前临床研究认为，血浆Lp-PLA2水平的变化可以作为不良心血管事件发生的预测指标[16,17]。

通过本研究结果可知，不同SYNTAX II积分患者之间Lp-PLA2、Cr、TG、TC、HDL-C、LAD和LVEDd水平没有显著性差异（P＜0.05）。但LDL-C和LVEF指标存在差异，在SYNTAX Ⅱ积分＞31分的患者中LDL-C值均显著高于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），LVEF值均显著低于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），说明分值越高的患者中血小板活化的指标相对较高，而心功能显示出降低的趋势。

表5 联合评分与单评分ROC曲线下面积结果比较

图1 SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平对AMI预后预测的ROC分析曲线注：Lp-PLA2：脂蛋白相关磷脂酶A2

从不良心血管事件发生率统计结果来看，随着SYNTAX Ⅱ积分值和血浆Lp-PLA2水平增加，患者不良心血管事件发生率显著增加（P＜0.05），SYNTAX Ⅱ积分值增高表示冠脉病变情况复杂，血小板活性增加，心功能降低，因此AMI患者PCI术的不良心血管事件的风险增加。血浆Lp-PLA2在易损斑块或破裂板块中呈现大量表达，在稳定斑块中表达降低，说明血浆Lp-PLA2水平可以直接反应冠脉斑块的不稳定性，水平上升，说明冠脉斑块的不稳定性越大，PCI后不良心血管事件的发生风险也相应增加。这一结果也通过本研究的多因素Logistic分析结果证实，显示SYNTAX Ⅱ积分和Lp-PLA2水平是AMI患者经PCI后1年不良心血管事件的独立危险因素（P＜0.05）。SYNTAX Ⅱ积分通过直观的冠脉状态评分可以得到PCI后冠脉的基本情况以及患者存在的一些危险因素。血浆Lp-PLA2作为独立预测因子，可能与其催化低密度脂蛋白产生游离氧化脂肪酸促进斑块不稳定机制有关，游离氧化脂肪酸会引发机体促炎及促动脉粥样硬化作用，同时机体内Lp-PLA2水平升高也提示着冠脉病变严重，促发恶性心律失常等不良后果[18]。SYNTAXⅡ积分和血浆Lp-PLA2水平作为单独预测因子对患者PCI后的不良心血管事件风险有一定的预测诊断效能。在排除SYNTAX II积分和血浆Lp-PLA2水平两者的相关/共线性的基础下，本研究通过临床实用的综合联合模式，得到SYNTAX Ⅱ积分和血浆Lp-PLA2水平联合评估的敏感度、特异度、约登指数均优于二者独立预测。

综上所述，血浆Lp-PLA2水平、SYNTAX Ⅱ积分的联合运用在AMI行PCI后患者发生远期不良心血管事件的预测能力的方面价值较高，提高患者的术后生存质量。