经腔内心电图引导PICC置管术成功应用于房性起搏患者：临床案例引发的对适应症的思考

陈 真, 郑素惠, 黄韩英, 郑雪贞

(福建医科大学附属协和医院 血管通路护理专科门诊, 福建 福州, 350001)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是指经过外周浅静脉穿刺，将导管末端置于上腔静脉的留置输液导管，因其使用方便、留置时间较长、并发症相对较少等特点[1]，成为临床上常用的一类静脉通路。PICC穿刺后导管尖端要求精确定位，目前定位方法包括传统X线定位、腔内心电图定位、经食管超声心动图、数字造影定位等，其中腔内心电图定位因简单安全、经济有效及可直接指导调整导管异位等优势[2]，近年来被广泛应用于临床。但是腔内心电图定位仍存在一定的局限性，如置入心脏起搏器、房颤等心律失常患者，因在操作过程中不能获得清晰P波，常常无法采用腔内心电图进行导管末端定位[3]。临床实际中，也有部分心律失常病例，在PICC置管过程中可引起P波特异性改变，可应用腔内心电图定位，从而减少导管尖端异位及体外拍片定位辐射的风险[3-4]。理论上，处于起搏器工作状态下的患者也存在应用心电图定位的可能性。医院血管通路护理专科门诊在1例房性起搏患者穿刺置入PICC导管时，采取腔内心电图定位，穿刺及定位一次性成功，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

患者女，76岁，身高155 cm，因“食管中段癌(T1+)”于2019年3月26日入住福建医科大学附属协和医院胸外科。4年前因“病态窦房结综合征”在福建省立医院行经左锁骨下植入双腔起搏器(DDD模式)，术后定期随访，起搏器工作良好。无其他特殊病史。

入院后辅助检查：心电图(十二导联)：心房起搏心律，心房/心室率60/60 次/min，Rv5>2.5 mv。心脏彩超：主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。拟手术治疗及术后营养支持、化疗辅助治疗。于4月15日在医院血管通路护理专科门诊行右上肢PICC穿刺置管术，术中应用腔内心电图引导技术，穿刺及定位一次性成功，胸部X线立位拍片示导管末端位于T6水平，符合置管要求。次日在全麻下行“胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除+胃代食管左颈机械吻合+胸腹二野淋巴结清扫+空肠造瘘术”，术后留置胸腔闭式引流、胃管、腹腔引流管、颈部引流管、空肠造瘘管。术后给予制酸、抗感染、止痛、补液、营养支持等治疗后好转，顺利完成治疗，未出现置管后不良反应。至2019年4月25日治疗疗程结束出院。于5月15日遵嘱拔除PICC导管，共留置30 d。

2 PICC置入及护理

2.1 置管前评估

2.1.1 术前评估及告知： ①置管相关病史：无血栓、外伤史，无置管史，锁骨上及纵膈淋巴结无转移、无压迫。②置管前体格检查：体温36.5 ℃，心率60次/min，呼吸19次/min，收缩压/舒张压120/60 mm Hg。③置管前辅助检查：血液检查指标大致正常。血常规示：白细胞6.34×109/L，血小板237×109/L，血红蛋白133.0 g/L，凝血功能未见明显异常。④置管前告知：患者心理状况一般，告知并签署知情同意书。患者自愿参与本研究，且本研究经医院伦理委员会批准。

2.1.2 患者体表评估： ①一般体表状况：患者双侧上臂皮肤完整，双上肢贵要静脉弹性好。②置管径路选择：因该患者心脏起搏器的置入途径为左头静脉穿刺、导线经左锁骨下静脉、上腔静脉，最后分别到达右心室和左心房。为避免PICC导管与心脏起搏器重叠路径，造成导管及导线摩擦受损。故取右侧上肢静脉作为穿刺静脉。③置管体位与数据测量：取平卧位，术侧手臂外展90°，采用穿刺点至右胸锁关节再下转至第三肋间方法，测量预置管长度为38 cm，双侧肘上10 cm处臂围为29 cm。超声评估右侧贵要静脉在皮下1 cm深度处，充盈度良好，肱静脉位于皮下1 cm深度，旁边肱动脉搏动明显，充盈度良好，选择右上臂贵要静脉最佳穿刺处并做好标记。

2.2 物品准备

CHISON全数字彩色超声诊断系统(型号：Site～Rite*80)、Mindray心电监护仪(型号：iMEC5)、美国巴德公司生产的外周插管中心静脉导管套件一套(单腔抗压导管，型号4 Fr)、无菌高压包、巴德超声血管导引穿刺套件一套、自制心电转换接头(见图1)、20 mL注射器、消毒物品。

图1 自制心电转换接头

2.3 置管中护理

2.3.1 置管前心电图： 连接患者前胸部LL、LA、RA三个电极，调节心电监护II导联波形，增益×1，波形速度25 mm/s，滤波模式为手术。监测并记录置管前体表心电图，示未见窦性P波，显示心房起搏心律，其起搏周期1.0 s，频率60次/min，Rv5>2.5 mv，心房起搏脉冲后跟随相应的P’波，振幅为0.1 mv，该P’波下传的QRS波群正常，呈RS型，频率60次/min，T波振幅0.2 mv(图2)。

2.3.2 置管中心电变化： 按PICC超声引导下塞丁格技术(MST)操作标准进行常规摆位、铺巾、消毒、穿刺并置入导管。当导管置入长度约15 cm(近锁骨下静脉时)，指导患者向穿刺处转头，并将下颌贴近肩部，以防止导管误入颈内静脉。待导管送入体内20 cm时[5]，停止送管，撕除导管鞘，置管者使用无菌鳄鱼夹一端连接抗压导管支撑导丝外露部分，另一端递交由助手与患者胸前RA心电鳄鱼夹相连，并将20 mL生理盐水注射器与导管延长管的接口连接，缓慢持续推注，形成的生理盐水水柱与导丝连为一体[5]，此时体表心电图转换成腔内心电图。此时心电监护可见起搏钉后P’波较前增高。

图2 置管前患者心电图(房性起搏心律)

操作者继续向体内送入导管，观察患者腔内心电图变化。当导管送入35 cm时，出现P’波上升明显，继续送入导管达到修剪长度38 cm时，出现P’波明显宽大、增高(图3)，最高点振幅为0.8 mv，较原来增高7倍。其后QRS-T波群较置管前增高，T波电压为0.5 mv，增高1.5倍。此时心电监护示起搏器工作正常(房性起搏心律，频率为60次/min)。置管结束后脉冲式冲管并妥善固定。穿刺后X线正立位拍片示导管末端位于T6水平，位于气管隆突下1个椎体(图4)。置管后患者无诉不适。

图3 进入SVC-起搏钉后P’波升高

图4 术后X片复查

2.3.3 置管后护理： 5月15日患者治疗结束，遵医嘱拔除PICC导管。拔管前患者诉紧张，给予连接体表心电监护II导联示：窦性心律，心率65次/min，P波振幅为0.1 mv，其后见正常QRS-T波群(图5)。使用无菌鳄鱼夹一端连接10 mL生理盐水注射器针头，插入导管输液接口肝素帽内，另一端递交由助手与患者胸前RA心电鳄鱼夹相连，缓慢持续推注生理盐水，心电监护转化体内心电参数，显示P波增高，振幅为0.4 mv(图6)，较前增高3倍。拔除PICC导管后10 min，给予再次连接体表心电监护II导联，起搏器工作无异常，心房起搏心律，无窦性P波，起搏周期1.0 s，频率60 次/min，Rv5>2.5 mv，心房起搏脉冲后跟随相应的P’波，振幅为0.1 mv(图7)。

图5 拔管前体表心电图

图6 拔管前体内心电图

图7 拔管后体表心电图

3 讨论

国内外研究[5-7]表明，运用腔内心电图定位PICC导管末端的准确率高达93.3%～100%，远高于X线定位方法(85%)[5]。2016年美国INS指南也指出如果用替代性尖端技术确认了导管末端已处于正确位置，则可不必再行X线拍片确认[8]。同时，腔内心电图经济、便捷、避免放射伤害且在操作过程中可直接调整异位的多项优点，近年来已成为国内外PICC导管末端定位方式首选之一。但是腔内心电图定位技术自身具有一定的局限性，INS指南中指出存在异常P波如房颤、心脏起搏器置入、心动过速等心律失常患者为禁忌症。研究表明，部分异常P波患者也可经腔内心电图引导PICC定位成功，国外学者Pittiruti等[9]研究发现房颤患者可根据心电图心房被活动最大值，即频率和高度的改变来确认导管末端位于CAJ点。国内学者张惠[3]在房颤患者PICC导管置入过程的心电图波形变化初步发现，f波振幅会随着导管的不断深入产生一定的规律性变化。刘红梅[4]则是对心房扑动患者先进行复律恢复可见P波后，再应用心电图引导PICC定位成功。本研究中发现房性起搏引发的P’波在PICC穿刺过程中，也可引起特异性改变。另有研究表明[3,5]，采用腔内心电图引导PICC导管末端定位时，当导管末端位于外周静脉时，P波振幅与体表心电图无异，当进入SVP时，P开始增高，到达CAJ时，P波平均较体表心电图增高8.1倍，当继续推送进入心房时会出现双向P波，此时导管后退2～3 cm，大约P波振幅约为QRS波的50%～80%即达到了最佳位置。

本例患者系因“病态窦房结综合征”植入双腔起搏器(DDD模式)，不存在正常P波，在指南中属于腔内心电图定位的禁忌症。房性起搏引发的P’波在PICC穿刺过程中，也可引起特异性改变。但是本研究中，在置管过程中患者的起搏模式为AAI模式，心房起搏脉冲之后可见心房起搏的P’波。当达到上腔静脉下段时，P’波逐渐增高，至预定位置时，P’波增高幅度明显低于正常窦性节律的P波变化。而术中曾尝试继续推送导管进入心房，仍未出现双向P波。因此，起搏器工作状态下的患者行PICC穿刺时采用腔内心电图定位技术，仍能取得成功。

对于腔内心电图引导技术而言，关键是心房激动波的存在与变化。无论是正常窦房结或起搏器，其产生的心电冲动就成为心电引导的基础。在此基础上，心房内的心电活动，在CAJ点均应存在相应的改变，这个改变就是成为PICC腔内心电图引导技术的定标。因此，无论心脏处于何种工作状态，只要想应用心电引导技术，均应重视P波(或P’波)的初始工作状态，再根据是否有起搏器，以及起搏器的工作模式，以不同的判断标准，来判定PICC导管是否达到CAJ位置。正如研究发现的正常窦性节律的P波上升8.1倍，本例中P的增高7倍。当然，这是一系列不同的标准，特别是心律失常和起搏器工作状态下的标准。此外，本研究中该患者的腔内心电图定位过程产生了P波特异性改变，但还只是个案，也可能与患者自身心脏功能、疾病、血液性质等相关，不具有代表性。后续可对永久性起搏器的患者进行多中心的大样本研究，进一步寻找起搏器患者PICC置管过程中P波变化规律，从而扩大腔内心电图引导定位技术的应用范围。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。