139例住院患者跌倒不良事件分析

雷秀红, 谭玲玲, 曾谷清, 全素琴

(1. 南华大学附属第二医院 护理部, 湖南 衡阳, 421001；2. 南华大学护理学院, 湖南 衡阳, 421001)

跌倒是指患者身体突然或非故意地发生停顿，倒在地面上或者其他更低的地方[1]。跌倒是医院最常见的护理不良事件之一，不仅给患者生理、心理带来伤害，甚至危及生命，还会增加医疗费用，造成医患纠纷。美国医疗机构联合委员会在患者安全目标中提出，跌倒是护理质量的敏感性指标[2]，国内也将跌倒发生率纳入三级综合医院的评审指标[3]。预防住院患者跌倒已成为医院管理的重要内容，受到护理管理者日益重视。本研究对139例住院患者跌倒护理不良事件进行回顾性分析，对其发生现状、原因及临床特点进行总结，旨在提高临床护理人员对跌倒不良事件的认识，以期为护理管理者制定有效的跌倒防范措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年7月—2018年12月医院上报的跌倒护理不良事件临床资料。纳入标准：符合跌倒不良事件界定标准，上报信息完整。排除标准：小儿跌倒事件。本次剔除重复上报或信息缺失的病例2例，剔除小儿跌倒事件1例，最终纳入符合标准的住院患者跌倒不良事件139例。

1.2 方法

采用回顾性研究的方法，从医院护理管理信息平台系统中调取所有跌倒护理不良事件记录，收集患者的基本资料(包括年龄、性别、所在科室、疾病诊断、护理级别等)、跌倒发生的具体情况(包括发生时间、发生地点、发生过程简述、发生原因、伤害程度等)、跌倒发生时当班护士资料(包括年龄、职称、工作年限)等信息。当调取资料有信息缺失时，则从HIS系统按照患者住院号调出当次住院电子病历进行完善。由护理部质量控制委员会和跌倒风险管理小组团队(护理部副主任、护士长、护理骨干、研究生共13人组成)对所获取的资料应用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)从“人、机、物、法、环”五个方面进行回顾性分析、归类、整理。

2 结果

2.1 139例住院跌倒患者临床分布特征

139例住院跌倒患者中男75(53.96%)例，女64(46.04%)例；年龄18～40岁14(10.07%)例，41～59岁36(25.90%)例，60～89岁89(64.03%)例；主要诊断疾病种类：肿瘤相关疾病28(20.14%)例，心血管疾病23(16.55%)例，脑血管疾病21(15.11%)例，内分泌、代谢疾病14(10.07%)例，骨科相关疾病12(8.63%)例，消化系统疾病11(7.91%)例，呼吸系统疾病9(6.47%)例，泌尿系统疾病8(5.76%)例，妇科疾病5(3.60%)例，视听障碍2(1.44%)例，其他6(4.32%)例；跌倒地点：卫生间76(54.67%)例，床旁35(25.18%)例，病区(除床旁)9(6.47%)例，走廊8(5.76%)例，病区外11(7.91%)例；受伤程度：0级62(44.60%)例，1级65(46.76%)例，2级9(6.47%)例，3级3(2.16%)例；工作年限0～5年的护理人员当班期间发生跌倒77(55.40%)例，工作年限6～10年的护理人员当班期间发生跌倒35(25.18%)例，工作年限10～15年的护理人员当班期间发生跌倒22(15.83%)例，工作年限15年以上的护理人员当班期间发生跌倒5(3.60%)例；职称为护士的护理人员当班期间发生跌倒79(56.83%)例，职称为护师的护理人员当班期间发生跌倒51(36.69%)例，职称为主管护师的护理人员当班期间发生跌倒9(6.47%)例。

2.2 跌倒护理不良事件发生的时间分布特征

跌倒发生频次最高的两个时间段为6:00～8:00和0:00～2:00，见图1。

图1 139跌倒护理不良事件发生时间分布

2.3 住院患者发生跌倒的根本原因

跌倒评估不准确/未能识别高危人群是导致住院患者发生跌倒最常见的根本原因，见表2。

表2 跌倒主要根本原因分析(n=139)

3 讨论

本研究结果显示，住院患者跌倒多发生在清晨和夜间，跌倒地点以卫生间最常见，与其他研究[4-5]结果一致。患者晨起开始进行如厕、洗漱、用餐等活动的集中时段，卫生间使用频次增多，易导致地面积水、湿滑，增加患者跌倒风险；由于患者夜间长期处于卧床状态，晨起后还来不及从睡眠状态过渡调适到活动状态，容易引起下肢肌力减退、站立不稳进而导致跌倒；患者在起床、如厕后突然站立，即个体从卧位或坐位变成立位时，心血管反射不能维持血压容易造成体位性低血压[6]，易引起头晕等身体不适，跌倒风险较高。夜间发生跌倒可能是大部分患者自理愿望强烈、自尊心强，不愿打扰到其他人而独自起身，由于夜间房间光线较暗，不能准确的判断环境障碍物，加之夜间血压处于生理低值状态，体位的改变易引发头晕等现象。国内外学者研究[7-8]显示，护理人力配置水平与患者跌倒事件密切相关，较低的护理人力配置会使患者跌倒发生率增加。清晨和午夜是夜班护士值班阶段，夜班护士的人力配置相对白天较少，致使该阶段的跌倒发生率较高。因此，应注意根据跌倒发生时间的分布特点，施行弹性排班，保障高危时间段护理人力配置。此外，护理人员还需加强巡视，做好如厕的指引与协助，并指导患者主动寻求帮助；做好预见性管理，如指导患者起床活动时候要遵循“三个半分钟原则”，即床上坐半分钟、床边坐半分钟、床旁站半分钟。

住院患者发生跌倒与年龄、所患基础疾病有关，年龄越大或所患疾病复杂，均是诱发跌倒的高危因素。老年患者骨骼肌功能下降，下肢肌肉、关节功能减退，移动功能降低，肢体协调能力下降，易引起跌倒。老年患者的排尿控制能力下降[9]，如厕频率高，跌倒风险大。此外，老年患者的认知功能相对较差，对执行护士的健康指导理解不足，依从性较差，易发生跌倒[10]。研究[11]发现，患有肿瘤相关疾病、脑心血管疾病及内分泌、代谢疾病的患者跌倒发生率高于其他基础病患者。恶性肿瘤、手术治疗、放化疗等均易导致患者体质下降，影响患者的活动耐力和对外界的判断能力。脑、心血管疾病患者常常因肢体瘫痪或心功能下降耐力差、神经介导性晕厥等原因，导致普遍存在高跌倒的风险[12]。此外，患者患慢性疾病的种类越多，其跌倒的风险越高[13]。基础疾病复杂，则经常需要使用降压药、止痛药、镇静药以及控制饮食等，易导致患者发生跌倒[14]。因此，临床护理工作人员应加强对高龄，患肿瘤、心脑血管等慢性疾病的患者高危预警管理，对其进行有效的安全教育，增强患者跌倒预防意识，促使患者主动参与安全管理。

本研究显示，跌倒护理不良事件多发生在工作年限、职称偏低的护理人员当班时段，可能与低年资护士临床经验不足，沟通能力欠缺，对病情掌握不足有关。研究[15]显示，年轻护士护士获得的跌倒预防知识不够全面，对跌倒评估时机和高风险人群识别的理解不足，是临床工作中发生跌倒不良事件的隐患。因此，护理管理者应加强对低年资护士的安全警示教育和规范化培训，使其能综合判断患者的病情和特点，采取有效的跌倒防控措施，预防跌倒的发生。

目前关于住院患者跌倒原因分析的研究，多从跌倒数据的构成比来进行探讨，一般代表跌倒事件发生的直接原因，往往不能反映其根本原因[16]。管理者应从流程、系统管理方面去寻找原因，解决事件发生的主要环节，从而规避跌倒风险。本研究应用RCA分析每例患者发生跌倒的系统根本原因，再通过归类得出共性根本原因，结果显示，患者跌倒的主要根本原因为跌倒评估不够准确/未能识别高危人群、高危患者无防控措施、患者依从性差、护士健康宣教不到位以及环境因素5个方面。护理人员对跌倒评估量表使用细则掌握不够透彻，未能识别高危人群；医院推荐使用的跌倒风险评估表特异性相对不足；医院防控措施不完善；护理人员宣教不细致，患者依从性差等，上述均可导致住院患者跌倒风险增加[17]。因此，护理人员在进行跌倒风险评估时，应根据不同人群选择特异性的跌倒风险评估量表，完善相关防控措施，加强对跌倒高风险患者的住院宣教，提高其安全管理依从性。此外，护理管理者也应加强人员培训，强化医务人员风险管理意识，提高医院跌倒防控质量。

住院患者发生跌倒是生理因素、环境因素、疾病因素等多种因素交互作用的结果，并不只是单一因素导致的意外[16]。护理管理者及临床护理人员应积极加强患者安全管理，加强重点时间段及重点环节管理，及早识别住院患者跌倒高危人群，根据患者的年龄、病情及活动规律特点，对患者及其家属进行针对性健康教育，增强其跌倒预防警惕意识。同时，护理管理者还需合理配置护理人力，加大环境安全隐患排查力度，强化低年资护士风险安全意识及培训力度，提高其专业能力，最大限度减少跌倒事件的风险，保障护理质量安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。