品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果观察

冯 飞, 曾洁仪, 谢施施, 李增杭, 陈继榜

(广东省广州市第一人民医院 老年病科, 广东 广州, 510180)

DoCare重症监护系统是一款针对ICU护理工作的ICU临床信息系统，具有自动采集心电监护仪中的数据、自动生成电子护理记录单等功能，能在一度程度减轻护士工作量，但应用过程中仍需要护士操作配合，由于对电子系统不熟悉、操作流程不清晰等原因，易导致电子护理记录单出现记录缺陷[1]。本研究为提高电子护理文书的质量，于2017年5月开展品管圈活动，并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广州市第一人民医院老年病科ICU设立床位数16张，护士30名。病区为责任制整体护理模式，APN排班，平均1名责任护士分管3～4名危重症患者。科室共购置5台移动电脑，每台电脑安装有DoCare重症监护临床信息系统，可供护士书写电子护理记录。电子护理记录单每张分正反两页，正面页为观察类项目，反面页为措施类项目。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

圈员由7名护士自愿组成，其中病区分管护理文书的组长为圈长，主管护师3名，护师3名，本科学历5名，大专学历2名。圈长负责品管圈小组的各项活动的策划和措施落实。护士长任辅导员，承担品管圈的指导和支持角色。小组通过投票最后确定圈名为“通畅圈”。

1.2.2 主题选定

组织品管圈小组成员讨论确定主题，通过对现阶段科室多发的、影响较大的问题，分别从重要性、迫切性、可行性及圈能力进行评价打分，最终确定“降低使用重症监护系统初期电子护理记录单缺陷发生率”为本次活动主题。

1.2.3 制定活动计划

通过绘制甘特图执行详细的计划，本次活动时间计划为2017年5月—10月，根据品管圈步骤，指定各步骤的主要负责人。小组成员认真履行职责，严格按照计划完成各步骤的任务。

1.2.4 现况把握

由N班护士把当天的电子护理记录单打印成纸质版，组长负责质控，存在的问题按照日期、床号、缺陷描述、分类、责任人，电脑录入到《文书缺陷登记本》表格内。收集2017年6月1日—10日运行病历中共100张电子护理记录单的数据，经统计存在有128条缺陷，缺陷率为1.28条/张。护理记录单记录缺陷归纳为4个方面的问题，漏记录(电子签名漏签、生命体征漏记录、出入量漏记录、护理措施执行后未及时记录、病情描述不完整等)占67.97%、错记录(药物剂量错误、错别字、书写位置错误、医护记录不一致等)占14.84%、多记录(重复记录数值、病情描述重复啰嗦等)占9.38%、其他(采集的数据与病情不符、挂栏位置设置错误等)占7.81%。根据柏拉图确定漏记录和错记录为本次活动的改善重点。

1.2.5 设定目标

改善重点确定后，圈内小组成员根据年资和能力，设定圈能力为0.8，改善重点为0.76。套入公式，目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=1.28-(1.28×0.8×0.76)=0.50。因此拟定目标值为0.50条/份。

1.2.6 原因分析

运用头脑风暴法，圈内小组成员分别从“人、物、法、环”多方面开展特征要因分析，最终绘制鱼骨图(图1)。总结导致护理书写缺陷的原因如下。

图1 ICU电子护理记录单缺陷的原因分析鱼骨图

1.2.6.1 人员因素： ①护士对新系统不适应；②护士法律意识淡薄，护理记录重要性认识不足；③护士护理专科知识差，病情评估不准确；④年轻护士书写行为不当，机械复制粘贴；⑤护理文书相关知识缺乏，护士书写能力差；⑥护士责任心不强，记录后未仔细检查。

1.2.6.2 环境因素： ①护理工作繁多，时间紧张；②ICU环境嘈杂，书写时注意力不集中；③突发事件处理，书写被中断。

1.2.6.3 物品因素： ①屏幕字体太小，看不清；②网络通讯故障；③系统操作复杂；④剂量换算公式复杂；⑤无文书书写模板。

1.2.6.4 法规因素： ①培训不到位，培训形式单一，一次性讲解的内容过多，培训频次少；②奖惩制度未落实；③医护、护护之间沟通不足；④反馈流程不清晰。

针对上述原因，按照“二八原理”确定护士不熟悉系统、培训形式单一、反馈流程不清晰、剂量换算公式复杂为要因。

1.2.7 对策拟定

小组成员查阅资料后，从可行性、经济性、圈能力等方面分析，对四条要因提出针对性的对策：①制作操作手册；②工作坊培训；③完善反馈流程；④制作辅助书写工具。

1.2.7.1 制作操作手册： 护士初次接触系统，由于操作方法不规范，导致录入效率低。有文献[2]报道，制作操作流程指引，能有效规范护士的操作，节省操作示教时间。小组成员在充分掌握记录单录入操作方法的基础上，按照《ICU护理文书书写规范》，将整个记录单按照生命体征、管道护理、出入量、特殊用药等分为17个板块，对每个板块包括有哪些内容、记录的标准、如何书写均做了详细的描述和解释，并配图说明，最终做成图文并茂的操作手册。手册放在电脑旁，供护理人员随时查看，并作为科室专科操作培训资料及新入科人员培训资料。

1.2.7.2 工作坊培训： 临床上关于仪器设备的培训形式较单一，多以口头讲授为主，效果不佳。工作坊作为一种小团体教学模式，其主要特点就是“实战”，要求受训人员结合教师讲解，动手演练以掌握所学知识，适合操作性较强的项目[3]。组织全体护士集中开展工作坊培训，将科室30名护士分成5组，由电脑操作较好的护士担任组长，每组成员使用1台电脑。首先组织护士学习讨论典型的医疗护理纠纷案例，强化员工法律意识，让每个护理人员充分认识到护理记录的重要性。培训文档编辑基础知识，介绍常见组合键如“Ctrl+Z(撤销)、Ctrl+C(复制)、Ctrl+V(粘贴)”的应用，提高文档编辑能力。邀请工程师详细介绍系统的应用界面，培训各式记录单录入的方法。模拟1份危重症患者病历，让组长示范从登录系统到记录完毕的全过程，其余护士负责观摩，工程师则对书写过程详细跟踪指导。最后每位护士轮流上机，由护士长和组长担任考官，确保所有护士均通过考核。工作坊培训期间积极征求护士书写过程中的困难与疑虑，及时向工程师反馈，随时答疑解惑，确保所有护士能够熟练的使用系统。

1.2.7.3 完善反馈流程： 完善文书三级质控反馈流程(图2)，重点加强质量反馈。每张病床设立一个沟通本，组长审阅护理记录后，将发现的问题记录在沟通本内，责任护士查看沟通本，根据提示及时修改记录。建立文书质量反馈微信群，对多发、易错的文书问题拍照，编辑图片备注文字后，发送在群内反馈。利用晨交班时间，护士长现场点评2～3份有缺陷的护理记录，讨论分析导致缺陷的原因，讲解避免出错的方法，如“点击下拉式菜单不要滑动鼠标滚轮”、“录入体温要检查小数点”等。每月统计《文书缺陷登记本》表格内的各条目，展示缺陷明细，排列缺陷分类和责任护士，在每月的病区护理质量反馈会上反馈，对出现频次较多的问题按照PDCA方法改进。加强与出现问题较多的护士沟通，让护士及时知晓并纠正书写中产生的缺陷，督促限时整改。落实绩效奖惩，表扬有进步的护士，鼓励发挥“传帮带”作用。

图2 ICU电子护理记录单三级质控反馈流程图

1.2.7.4 制作辅助书写工具： 完善ICU护理记录标准化书写模板。由于护士文化程度不同、书写能力差异以及对ICU护理常规掌握程度不同等原因，在文字记录上会出现病情描述不全面、语言不规范等问题。建立记录模板是护士快速、准确书写护理记录的重要环节[4]。组织科室临床经验和理论知识丰富，且护理文书书写水平较优秀的护士，全面修订和审核ICU护理病历书写模板，重新建立手术后观察记录、危急值观察记录、管道置入或拔除观察记录等书写模板。开发公式计算小程序。血管活性药的使用需精确浓度，护士手工计算繁琐容易出错。组员建立EXCEL表，录入护士需要经常计算的公式，如BMI公式，血管活性药物浓度公式等，在结果表格内设置好函数，实现自动计算功能。护士在使用血管活性药时，根据提示依次录入数据，EXCEL表将自动计算出准确的浓度。

2 结果

2.1 有形效果

收集2017年10月21日—31日运行病历中共100张电子护理记录单数据，存在44条缺陷，较活动前(2017年6月1日—10日)128条缺陷明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。目标达成率=(改善后数据-改善前数据)/(目标值-改善前数据)×100%=108%。

2.2 无形效果

品管圈活动开展后圈员专业知识、沟通技巧、责任荣誉、工作热情、团队精神、品管圈手法运用均明显提高，见图3。

图3 无形成果雷达图

3 讨论

近年来，随着网络科技的发展，医疗信息系统已成为主流趋势。电子护理记录的应用节省了护士书写、修改文书的时间，简化了流程，提高了护理质量，确保了患者的安全[5]。电子文书系统较传统手写护理单有很大区别，在使用电子文书系统的初期，护士因为不适应新的书写思维模式，护理文书的缺陷和书写时间甚至会较传统手写记录时还有所增加，故采取有效手段加快护士适应新系统的步伐，降低该期间内缺陷发生率显得尤为重要[6]。品管圈是按照一定程序，运用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[7]。本研究通过开展品管圈活动，分析导致护士出现护理记录单记录缺陷的要因，进而实施针对性干预。首先，小组通过制作图文操作手册，使得电子记录方法更标准化、规范化。其次，工作坊式的培训营造了一个开放式的学习氛围，增加了护士主动参与的兴趣，反复的模拟练习加深了护士对系统的熟知程度。另外，规范文书反馈流程，强化各级护理人员的文书管理意识，每个问题反馈落实到个人，形成了良性的质控反馈机制。电子护理单在书写时需要进行剂量换算，而创新式开发的自动计算小程序，提高了护士在计算药物浓度的速度和精度，文书模板的建立，又进一步地提高了电脑录入的效率。本研究结果显示，品管圈活动后，电子护理记录单记录缺陷发生率明显下降，有效地保障了护理文书的书写安全，稳步提高了护士的工作效率。

品管圈方法强调让员工自动、自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[8]。全体成员用积极的态度面对新事物、新转变，围绕共同设定的目标，团队分工协作，积极寻找问题的解决办法，头脑风暴不断论证有效的干预措施，创新性的开放药物浓度计算小程序、沟通反馈本等措施，圈员的主动性和创造性得到了充分的发挥。品管圈实施过程中，护士充分认识到使用管理工具在提升护理质量方面的积极效益，对品管圈活动产生更浓厚的兴趣，工作积极性和团队合作意识进一步增强。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。