ICU无创正压通气患者发生鼻面部压力性损伤危险因素分析

何连艳, 邬敏志, 杨 维, 阳海珍, 朱倩云, 谭家余

(广东省中山市博爱医院 中心ICU, 广东 中山, 528400)

目前，无创正压通气技术(NPPV)已在临床上得到广泛应用，常用于治疗睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性或慢性呼吸衰竭等。NPPV虽然不会引起气管插管相关并发症，但也存在一定的危险性，导致其治疗失败的最常见原因是面部不舒适和皮肤损伤[1-3]。由于使用NPPV的患者因需长时间佩戴口鼻面罩或鼻面罩，导致鼻面部局部组织长期受压而引发压力性损伤。相关研究[4-5]报道，使用NPPV治疗患者鼻面部压力性损伤发生率高达7%～27%。鼻面部压力性损伤一旦发生，会引起剧烈疼痛、溃疡或出血等不适体验，导致患者配合NPPV的治疗依从性降低，同时局部皮肤的受损也可能进一步诱发感染甚至加重病情，不利于疾病康复，给患者及其家庭带来沉重的经济及心理负担[6-7]。皮肤压力性损伤是可以通过护理干预进行预防的，其发生率是评价各级医院护理质量的重要指标之一[8-9]。本研究选取2015年1月—2017年12月医院ICU收治行NPPV治疗的患者189例为研究对象，对比分析发生压力性损伤的患者与未发生压力性损伤患者的病历资料，充分了解NPPV患者鼻面部压力性损伤发生的危险因素，旨在为制定预防措施、提高患者舒适度提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月医院ICU收治的NPPV患者189例为研究对象，对其中10例发生压力性损伤患者与179例未发生压力性损伤患者的病历资料进行回顾性分析。病例入选标准：①知情并同意参与本研究者；②年龄≥18 岁；③需要NPPV治疗时间≥24 h；③Braden 压疮风险评分>16分。排除标准：①在NPPV治疗之前，已存在鼻面部皮肤破损者；②对鼻面罩有过敏者。共选择符合研究标准病例189例，其中男121例，女68例；年龄18～77岁，平均年龄(43.54±12.87)岁，NPPV治疗时间26～75 h，平均(35.60±10.65)h。均使用Drager呼吸机和ResMed鼻面罩，鼻面罩与患者接触面均用水胶敷料。责任护士根据患者鼻面部大小将水胶敷料裁剪成“O”型，垫于患者鼻面部，鼻面垫1 d更换1次。

1.2 方法

1.2.1 资料收集的方法： 在查阅NPPV鼻面部压力性损伤发生影响的相关文献基础上，对10例发生压力性损伤患者与179例未发生压力性损伤患者的病历资料进行回顾性分析。选取对本院ICU的NPPV治疗患者鼻面部压力性损伤发生可能影响因素，主要包括：年龄、NPPV持续治疗时间、是否合并糖尿病等慢性病、Braden评分、面部皮肤潮湿高热、强迫体位等。将收集资料完整录入到SPSS软件中建立相应的数据库。

1.2.2 鼻面部压力性损伤判断标准： 评估标准参照2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》，将鼻面部压力性损伤分为6期，包括分期包括1期、2期、3期、4期、不可分期压疮、深部组织损伤压疮[10]。由本课题小组2名成员查阅病历资料对鼻面部皮肤情况的描述，以判断压力性损伤发生的大小与分级。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 ICU189例NPPV患者鼻面部压力性损伤发生情况

经调查发现，189例NPPV患者发生鼻面部压力性损伤10例，占总患者例数的5.29%；其中1期8(4.23%)例，2期2(1.06%)例；发生部位鼻翼部5(2.65%)例，面部2(1.06%)例，鼻翼部+面部3(3.17%)例。

2.2 不同特征NPPV患者鼻面部压力性损伤发生率比较

不同上机形式、是否合并糖尿病等慢性病、是否面部皮肤潮湿高热、是否强迫体位患者鼻面部压力性损伤发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同特征NPPV患者鼻面部压力性损伤发生率比较

2.3 NPPV患者鼻面部压力性损伤发生多因素分析

Cox回归模型分析发现高龄、上机形式、面部皮肤潮湿高热、强迫体位及患者合并有糖尿病等慢性疾病是影响NPPV患者发生鼻面部压力性损伤的独立危险因素(P<0.01)，见表2。

表2 NPPV患者鼻面罩发生面部压力性损伤的多因素分析

3 讨论

3.1 患者鼻面部压力性损伤发生状况分析

本研究结果显示，189例NPPV患者中发生鼻面部压力性损伤10例，占总患者例数的5.29%；其中1期8(4.23%)例，2期2(1.06%)例；发生部位鼻翼部5(2.65%)例，面部2(1.06%)例，鼻翼部+面部3(3.17%)例，NPPV患者发生鼻面部压力性损伤发生率和国内外文献报道结果基本一致[5, 11]，而且鼻面部压力性损伤程度主要是1期和2期，发生的部位以鼻翼部为主。分析原因可能和本研究ICU的NPPV治疗患者病情进展较快，治疗时间相对较短，而且大部分患者治疗为间断治疗有关。随着治疗结束和面罩移除，患者鼻面部皮肤压力消失，鼻面部局部皮肤压力性损伤逐渐愈合[12]。由于患者鼻面部压力性损伤程度主要是1期和2期，而且鼻梁部是鼻面部皮下组织最为纤薄的位置之一，而面罩为了匹配口鼻的生理外形，在鼻梁部构成了约30 °的夹角，从而使得压力相对集中于鼻梁部[13]，故患者鼻翼部压力性损伤发生率相对较高。

3.2 患者发生鼻面部压力性损伤的危险因素分析

3.2.1 高龄因素： 本研究结果显示，年龄≤60岁患者鼻面罩发生面部压力性损伤发生率明显低于年龄>60岁患者(P<0.05)，随着年龄的增加，患者皮肤萎缩波及表皮、真皮和皮下组织，真皮纤维萎缩后皮肤会变软、变薄，光泽减退，弹性减少，导致患者鼻面部不能承受鼻面罩压力，进而发生面部压力性损伤。

3.2.2 上机形式与面部皮肤潮湿高热因素： 本研究结果显示，持续上机患者鼻面部压力性损伤发生率明显高于间断上机治疗患者(P<0.01)；有面部皮肤潮湿高热患者鼻面部压力性损伤发生率明显高于无面部皮肤潮湿高热患者(P<0.01)，这和杜爱萍等[3]和Black等[14]研究结果基本一致。分析原因：一方面，有研究[15]表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5 h或更长时间的缺血，但在69.75 mm Hg 压力下，组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害。而长期NPPV治疗的患者，因面部皮肤受面罩、鼻罩或口鼻罩长时间压迫，就会造成局部缺氧缺血，导致患者面部皮肤压力性损伤；另一方面，NPPV治疗在封闭的鼻罩或鼻面罩下进行，患者呼吸会产生大量水分，增加了潮湿环境对皮肤的刺激和鼻面部压力性损伤发生风险。

3.2.3 是否合并有糖尿病等慢性疾病因素： 本研究结果显示，合并有糖尿病等慢性疾病的患者鼻面部压力性损伤发生率明显高于无合并症患者(P<0.05)。分析原因：糖尿病患者机体内的糖代谢紊乱，血糖升高，更利于各种细菌的繁殖，导致患者血液中的白细胞发生糖代谢紊乱现象，降低中性粒细胞原有的杀菌及吞噬功能[16]，患者更容易发生皮肤损伤，而且一旦发生皮肤损伤，感染蔓延导致创面难以愈合。

3.2.4 强迫体位因素： 本研究结果显示，强迫体位患者鼻面部压力性损伤发生率明显高于活动自由患者(P<0.05)，与曾奕华等[4]研究结果基本一致。分析原因：进行NPPV治疗时，为防止呼吸机意外脱机，护理人员通常会约束患者双手，使其活动能力受限甚至丧失，呈强迫体位，加上带机时间长，颜面部需要承受来自呼吸机管道和面罩的重力，局部组织持续受压，增加了颜面部压疮发生的风险[2]。

综上所述，高龄、上机形式、面部皮肤潮湿高热、强迫体位及患者合并有糖尿病等慢性疾病是ICU的NPPV患者发生鼻面部压力性损伤独立危险因素。护理人员应高度重视，采取积极应对保护措施，以预防和降低NPPV患者发生鼻面部压力性损伤发生率，提高患者舒适度，保障患者的护理安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。