家庭参与式个案管理对糖尿病高危人群自我管理能力的影响

陈运香, 陈雪蕾, 廖 珺, 李小芒, 江仁美

(桂林医学院护理学院, 广西 桂林, 541001)

近年来，糖尿病发病率呈不断上升趋势，严重危害人们的健康[1]。相关研究[2]指出，对糖尿病高危人群进行健康管理，有助于降低糖尿病患病率。糖尿病高危人群是指存在糖尿病发病危险因素，如糖耐量下降、空腹血糖调节受损及二者同时存在、高脂血症、肥胖、超重等，但血糖尚未达到糖尿病诊断标准的人群，该类人群若不及时对相关危险因素进行干预，极易发展为糖尿病[3]。个案管理模式最初由保险行业提出，经过不断改善，目前已作为一种新型社会福利服务供给模式广泛应用于多种慢性疾病管理中[4]。随着临床研究的不断深入，有学者指出，家庭参与式个案管理重视家属参与，是一个注重合作的过程，在促进血糖下降的同时，还可激发患者对生活的信心及勇气[5]。本研究自2017年1月—2018年6月对糖尿病高危人群予以家庭参与式个案管理，并取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年6月医院体检发现的糖尿病高危人群112例作为研究对象，纳入标准：空腹血糖6.1～6.9 mmol/L，已确定空腹血糖调节受损，伴有高密度脂蛋白-胆固醇≤0.91 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.75 mmol/L、高脂血症；体质指数(BMI)≥24 kg/m2，血压≥140/90 mm Hg。排除标准：已确诊为糖尿病者；伴有肝肾功能障碍者；合并心脑血管疾病及恶性肿瘤者；伴有认知功能障碍者。

112例研究对象依据建档顺序分为观察组和对照组，各56例。观察组男36例，女20例；年龄34～68岁，平均(50.98±8.42)岁；文化程度：初中及以下12例，高中或中专24例，大专及以上20例。对照组男35例，女21例；年龄35～68岁，平均(51.52±8.14)岁；文化程度：初中及以下13例，高中或中专24例，大专及以上19例。2组性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

由内分泌科专职护士进行教育与管理工作，教育者具有本科及以上学历，从事3年以上糖尿病患者的临床护理及管理工作，具有护师以上职称。对照组予以常规健康教育，观察组予以家庭参与式个案管理，具体如下。

1.2.1 常规健康教育： 对照组根据科室工作经验及权威资料制定糖尿病常规健康教育内容及计划，通过口头宣教、发放宣传手册、操作示范及考核施行，重点告知受试者血糖控制的重要性，提高受试者认知，并根据受试者血糖水平及控制情况，针对性制定饮食、运动计划，控制热量摄入，定期监测血糖，出院后定期电话随访，并安排受试者定期来院复诊。

1.2.2 家庭参与式个案管理： 观察组在对照组基础上予以家庭参与式个案管理，设立糖尿病高危人群个案管理门诊，定期电话预约受试者及其家属，宣教30 min/次，共干预3个月。干预前，护理人员首先查阅受试者血糖监测记录，并对其血糖控制情况进行评估，向受试者及其家属讲解日常血糖如何管理、如何进行血糖控制、血糖控制过程中常出现的问题等，根据评估结果确定主要问题，包括认知误区、自我控制能力、技术问题等，据此对受试者采取针对性指导及教育。及时纠正受试者及其家属错误认知，同时以EXCEL表格中折线图表示受试者血糖监测情况，更加直观地呈现其血糖控制水平的变化趋势，并结合受试者饮食、运动情况进行原因分析，提高受试者及家属对血糖控制重要性的认知。同时指导家属对受试者饮食及运动做好个案管理计划，指导家属加强对受试者监督，提高受试者遵医行为依从性。在一对二的个案指导进行2次之后，开展小组教育，根据受试者常见问题明确教育主题，主要负责教会受试者自我管理技能，并指导家属从旁监督指导，提高受试者及其家属认知程度。同时针对受试者血糖控制折线图进行分析、讨论，鼓励疾病管理较高的家庭进行经验交流，并辅助心理支持及护理。

1.3 观察指标

观察2组干预前后糖尿病知识掌握情况、自我管理能力及血糖变化，比较2组对护理管理的满意度。糖尿病知识掌握情况采用中文版糖尿病知识测试问卷(DKT)评估，共0～25分，分值越高，知识掌握程度越高。自我管理能力采用Deborah糖尿病自我管理量表测定，共0～35分，分值越高，自我管理能力越强[6]。血糖监测采用日立7600型全自动生化分析仪及其配套试剂盒以葡萄糖氧化酶反应测定空腹血糖及餐后2 h血糖，操作严格遵循仪器及试剂盒说明书进行。管理满意度采用自制问卷调查评估，共100分，>90分为非常满意，75～90分为基本满意，<75分为不满意。总满意度=(基本满意例数+非常满意例数)/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 糖尿病知识掌握程度及自我管理评分

干预前2组糖尿病知识掌握程度评分及自我管理评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组糖尿病知识掌握程度及自我管理能力均有提高，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组糖尿病知识掌握及自我管理评分对比 分

2.2 血糖控制情况

干预前2组空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组空腹血糖、餐后2 h血糖水平均降低，且观察组血糖水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组干预前后血糖控制情况 mmol/L

2.3 管理满意度比较

观察组对管理非常满意34例，基本满意20例，不满意2例，总满意度96.43%(54/56)。对照组非常满意22例，基本满意25例，不满意9例，总满意度83.93%(47/56)。观察组管理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

家庭参与式个案管理有利于预防糖尿病高危人群发展为糖尿病患者。糖尿病作为内分泌科最常见的疾病之一，其发病率达11.6%，且多伴有并发症，严重影响患者日常生活及身体健康[7]。高质量的糖尿病及其并发症防治与糖尿病相关教育和管理密切相关。因此，糖尿病健康管理的推广与实行是医务人员重点关注的问题。目前，糖尿病教育不仅是糖尿病治疗的六项措施之一，其对糖尿病高危人群也有显著作用。糖尿病高危人群的转归具有双向性，可转变为糖尿病患者，也可转变为正常人[8]，对糖尿病高危人群予以健康管理，可从源头上降低糖尿病发病率。

家庭参与式个案管理可提高糖尿病高危人群对糖尿病的认知及自我管理能力。糖尿病的教育形式多样，其旨在提高患者自我管理能力，进而改善相关代谢指标，最终抑制糖尿病或其并发症发生。个案管理作为一种社会福利服务供给模式在西方国家兴起，并逐渐广泛应用于多种疾病管理中，其主要包括5个基本步骤，即确认人群、评估、制定计划、施行及评价，以此保证个案管理方式的合理有效[9-10]。糖尿病高危人群多以自我管理为主，因此提高其糖尿病认知及自我管理能力至关重要[11]。家庭参与式个案管理，旨在为糖尿病高危人群提供更为细致、人性化的服务[12]。家庭参与式个案管理过程中，护理人员首先选择适合该管理模式的糖尿病高危人群，并对其进行评估，为管理计划制定提供科学依据；评估完成后，护理人员与受试者及其家属共同综合分析评估结果，制定个体化综合性计划，同时设定质量标准及预期完成时间；由护理人员及受试者家属共同监督、指导受试者实施计划，提高受试者糖尿病知识掌握水平及自我护理能力，并及时肯定受试者血糖控制效果，鼓励其积极配合，提高自信心，同时记录受试者血糖控制波动情况，由护理人员分析原因，及时调整计划，以此循环往复，保证家庭参与式个案管理的合理有效，从而有效控制血糖水平。本研究结果显示，干预后，观察组糖尿病知识掌握程度及自我管理评分高于对照组，且管理满意度高于对照组，提示家庭参与式个案管理应用于糖尿病高危人群健康管理中，可显著提高其糖尿病知识掌握程度及自我管理能力，有效控制血糖水平，且对提高管理质量也有积极作用。

综上所述，家庭参与式个案管理应用于糖尿病高危人群健康管理中，可显著提高其糖尿病知识掌握程度及自我管理能力，有效控制血糖水平，且受试者管理满意度较高，值得临床推广与应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。