FRAIL量表和Tilburg量表在社区老年糖尿病患者衰弱评估中的应用比较

杨逸辉, 廖 力, 邓祺丹

(南华大学护理学院, 湖南 衡阳, 421001)

随着老年人口数的大幅度上涨，我国老年人的糖尿病患病率也在上升。糖尿病会加速骨骼肌质量和力量的丧失，从而加快衰弱这一老年综合征的发生发展。衰弱是指多个生理系统的储备能力下降、耐受力降低，机体易感性增加。研究[1-2]显示，衰弱会加重老年糖尿病患者的自理能力障碍，导致跌倒、住院甚至死亡发生率的上升。因此，迫切需要明确高灵敏度和高特异度的评估工具，以确保老年糖尿病人群中的衰弱个体被正确识别。

国际上对衰弱评估工具在老年人群中诊断能力的比较进行了较多研究，但仍缺乏在社区老年糖尿病人群中的相关研究[3-4]。FRAIL量表和Tilburg衰弱量表(TFI)是常用的自我报告式衰弱评估工具，使用简便，已被广泛用于各类人群中的衰弱评估。因此，本研究比较FRAIL量表和TFI量表在社区老年糖尿病人群中的诊断能力及预测能力，为社区老年糖尿病患者的衰弱评估提供参考工具。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取衡阳市4个社区的343名糖尿病患者为调查对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合WHO糖尿病判定标准；③知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①无法完成身体功能测试者；②有重度认知功能障碍者；③有严重视听障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表： 研究人员自行设计，包括人口学资料和健康相关资料。

1.2.1.2 衰弱表型： 由Linda P. Fried教授所开发，从 5个方面评估：①体质量下降：最近1年内体质量下降>5%；②肌力弱：采用握力器测优势手握力，取3次测量的平均值；③活动量减少：使用国际体力活动量表(短卷)测得；④步速缓慢：记录患者步行4.57 m所需时间，根据身高和性别判断；⑤疲乏：使用流调中心抑郁量表中的2个问题评估，分别为“感觉做每件事都要经过努力”和“不能向前行走”。符合0项为不衰弱，1～2项为衰弱前期，3项及以上为衰弱。在本研究中作为参考标准。

1.2.1.3 FRAIL量表： 由国际营养老年协会提出，共5个条目：疲劳、不能上一层楼梯、不能走100 m、患5种以上疾病、最近1年体质量下降>5%。每个条目1分，0分为不衰弱，1～2分为衰弱前期，3分及以上为衰弱。

1.2.1.4 TFI量表： 包括身体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3个维度共15个条目，其中，除条目9、10、11、14为三分类计分外，其余条目为二分类计分，总分0～15分，5分及以上为衰弱，得分越高衰弱情况越重。

1.2.1.5 健康结局： 包括2个健康结局：过去1年内是否跌倒、过去1年内是否住院。根据健康结局比较不同衰弱评估工具的预测效能。

1.2.2 资料收集方法

对课题组成员进行统一培训，与社区卫生服务中心负责人联系，并获取辖区内糖尿病患者的资料。对符合纳入标准的患者进行面对面调查，介绍调查目的并取得患者的知情同意。课题组成员使用统一指导语逐条询问患者并记录，对于沟通困难的患者由家属转述。采用统一方法对患者握力、步速、体质量、身高、肌力进行测量。共发放问卷360份，回收有效问卷343份，有效回收率95.28%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 社区老年糖尿病患者衰弱状况

本研究共调查了343例社区老年糖尿病患者，衰弱表型得分0～5分，平均(1.59±1.45)分；FRAIL量表得分0～5分，平均(1.52±1.30)分；TFI量表得分0～14分，平均(5.52±3.29)分。分别以衰弱表型≥3分，FRAIL量表≥3分，TFI量表≥5分为衰弱判定值，三者评估的衰弱比例分别为26.53%(91/343)、25.07%(86/343)、57.73%(198/343)，其中，衰弱表型与TFI量表、FRAIL量表与TFI量表评估的衰弱发生率差异有统计学意义(χ2=8.573，P<0.05;χ2=58.600，P<0.01)。

2.2 FRAIL量表和TFI量表对衰弱的诊断能力比较

以衰弱表型为参照，FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病患者衰弱诊断的ROC曲线下面积分别为0.962和0.890，差异有统计学意义(P<0.01)。根据约登指数最大原则，FRAIL量表和TFI量表的最佳临界值为2.5和5.5，见表1。对FRAIL量表和TFI量表的ROC曲线下面积进行比较，两者的面积之差为0.072(Z=3.357，P<0.01),两者的诊断能力差异有统计学意义，其中，FRAIL量表的诊断能力较TFI量表高，见图1。

表1 FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病衰弱诊断的ROC曲线分析

图1 FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病衰弱诊断的ROC曲线

2.3 衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表对不良结局预测能力的比较

以跌倒和住院为校标，比较衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病患者不良结局的预测能力。结果显示，三种衰弱评估工具对跌倒的预测能力较低(0.656～0.687)，三者的AUC差异无统计学意义(Z=0.695，P>0.05)；三种衰弱评估工具对住院的预测能力较低(0.668～0.672)，三者的AUC差异无统计学意义(Z=0.119，P>0.05)。见表2、图2和图3。

表2 衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表对不良结局预测的ROC曲线下面积

图2 3种衰弱评估工具对跌倒预测能力的ROC曲线

图3 3种衰弱评估工具对住院预测能力的ROC曲线

3 讨论

本研究中，衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表评估的社区老年糖尿病患者的衰弱发生率分别为26.53%(91/343)、25.07%(86/343)、57.73%(198/343)。其中，TFI量表与其余两种工具评估的衰弱发生率间的差异均有统计学意义(P<0.05)，原因可能在于TFI量表评估身体、心理、社会多个维度，衰弱表型和FRAIL量表仅评估单一的身体维度，而老年糖尿病患者容易出现抑郁、焦虑等负性情绪和孤独感，因此，TFI量表评估的衰弱发生率要显著高于另外两种工具。

目前国内外尚无衰弱评估的金标准，在诸多评估工具中，目前被最为广泛接受的是基于衰弱循环模型开发的衰弱表型，对死亡等不良健康结局预测能力较强[5]，在国外常常被作为衰弱评估工具比较的参考标准[6-7]。因此，本研究中选用衰弱表型作为校标，比较FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病患者衰弱的诊断能力。ROC曲线结果显示，FRAIL量表的诊断准确度较好(AUC=0.962)，TFI量表的诊断准确度中等(AUC=0.890)，FRAIL量表优于TFI量表的诊断能力，这可能与选择的参考标准为衰弱表型、跟FRAIL量表同为单一维度工具有关。本研究中FRAIL量表和TFI量表评估社区老年糖尿病患者的最佳临界值分别为2.5和5.5，其中，FRAIL量表低于原始临界值，高于FRAIL量表在中国社区老年人群中的临界值2[6]，这提示在不同人群中应选择适宜该人群的临界值，以提高量表的检验效能。当处于最佳临界值时，FRAIL量表较TFI量表显示出更高的特异度(0.960 vs. 0.730)，而TFI的灵敏度更高(0.890 vs. 0.835)，意味着TFI量表可以检测到更多的衰弱个体，而FRAIL量表可以检测出更多的非衰弱个体。根据不同的目的，我们可以选择灵敏度较高或特异度较高的工具进行评估。

国外研究已经证实衰弱可预测社区老年人群的不良健康结局，但关于衰弱评估工具在社区老年糖尿病患者中对不良结局预测能力的研究较少[8-9]。本研究结果显示，衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表对社区老年糖尿病患者跌倒和住院的预测能力相似，均处于较低水平(AUC：0.656～0.687)，与以往在社区老年人中开展的研究结果类似。法国一项在社区老年人中的研究[10]比较了衰弱表型、衰弱指数(FI)、TFI量表对跌倒的预测能力，结果显示，FI、TFI量表虽然能预测跌倒情况，但预测能力较低。国外多项研究[8-9]表明衰弱评估工具是老年人群住院风险的预测因子，但目前尚无关于多种衰弱评估工具在社区老年糖尿病患者中对住院预测能力比较的研究。本研究为横断面设计，对跌倒或住院的定义为过去1年至少有过1次跌倒或1次住院，而部分在本研究被判断为衰弱的社区老年糖尿病患者可能处于衰弱初期，其不良影响尚未体现出来，这可能导致了本研究中衰弱评估工具对社区老年糖尿病患者不良健康结局预测能力较低。未来可在社区老年糖尿病患者中开展前瞻性研究，比较衰弱评估工具的预测能力，从而为该人群提供合适的工具，早期识别并采取干预措施，降低不良健康结局的发生风险。

综上所述，以衰弱表型为参照，FRAIL量表和TFI量表均可用于社区老年糖尿病患者的衰弱评估，但FRAIL量表的诊断性能优于TFI量表，且特异性和阳性预测值较高。由于本研究仅采用衰弱表型为参照，因此在一定程度上可能限制了结论的外推。三种衰弱评估工具对社区老年糖尿病患者跌倒和住院的预测能力均较低，未来可纳入更多衰弱评估工具如临床衰弱量表、衰弱指数等，并设计前瞻性研究，以找到预测能力较好的评估工具。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。