“一元钱看病”模式的制度设计与启示——广州市花都区医疗卫生改革分析

蔡秋茂， 付蔓如， 张露文， 王文兵，2， 黄奕祥， 曹扬， 毛德新

我国新医改的目标是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。尽管有不少学者提出了在中国实行免费医疗的设想[1-2]，但地方鲜有实践。2008年起，广州市花都区开展农村卫生站免费为农民治病工作，村民在村卫生站看病，只收一元钱挂号费，若需注射则另交一元钱注射费，药品及诊疗服务全部免费，此“一元钱看病”的做法坚持至今。2015年，时任国务院副总理刘延东获知花都医改信息后，批示要求评估总结“花都模式”，并适时推广应用。目前，花都区“探索基层医改新路径”已入选《中国卫生》和《健康报》2018年度“推进医改，服务百姓健康十大新举措”。本文分析花都医改的制度设计、具体做法、实施效果及政策启示。

1 “一元钱看病”模式的沿革

20世纪60年代，广州市花都区有部分经济条件较好的村办合作医疗由村卫生站对村合作医疗资金进行统筹包干。2007年，花都区卫生局通过调研发现，村卫生站年人均门诊费用为32.3元。当时新型农村合作医疗已经基本覆盖农村地区，区卫生局设想如按照每人每年30元的额度筹资，统筹资金全部由政府给予补助，只要监管使用得当，筹资额就能基本满足村卫生站正常运营需要。2008年，花都区政府《关于批转花都区开展农村卫生站免费为农民治病(试点)工作实施方案的通知》提出，村卫生站免费为农民治病，每次只收一元钱挂号费，若需注射则另交一元钱注射费。此后，“一元钱看病”经历了扩大试点、全面推广、规范管理、一体化管理四个阶段，其配套的制度措施不断完善，村卫生站的服务内容不断拓展。

2 “一元钱看病”的制度设计

2.1 筹资方式

截至2018年底，花都区农民约45万人。农民在村卫生站看病的费用实行定额包干，村卫生站药品和耗材费用实行严格的预算制度，2008年人均补助标准为30元，2009年提高到40元，2011年起提高到50元。2008-2014年村民看病费用从新农合经费中支出，2015年医保实行市级统筹后由区财政全额保障，2016年开始居民看病从医保门诊统筹预算中支出。村医工资、工作经费、镇卫生院(社区卫生服务中心)管理经费、专职管理人员工资及村卫生站建设费用均由财政负担。2008-2018年，区财政对村卫生站药品和耗材经费预算累计1.82亿元，实际开支1.62亿元，资金使用率为88.64%。见表1。

表1 花都区“一元钱看病”药品耗材使用情况表 万元，%

2.2 建立标准化村卫生站

全区共有村医381名，196个村卫生站，平均每个村卫生站1.94名村医。村卫生站实行标准化建设：一是用房面积标准化，村卫生站业务用房使用面积均不少于100平方米；二是功能设置标准化，全部设置“六室一房一卫”，“六室”指候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室，“一房”指药房，“一卫”指卫生间；三是设备配备标准化，每个村卫生站配备诊断床、血压计等19种基本医疗设备，以及宣传栏、台式电脑、激光打印机等办公设备，确保村卫生站在环境和功能上满足基本要求。

2.3 建立村医培训和考核制度

乡镇卫生院每月对辖区内乡村医生提供至少一期的全员培训。公开招聘大专以上学历编制村医，新入编村医在基层医疗机构进行1年轮训，经考核合格分配进入村卫生站工作。镇街卫生机构每年对村医进行理论和操作技能综合考试，考核成绩与绩效评定、工资待遇挂钩。此外，建立工作日报机制。村卫生站每天做好门诊日志登记，及时上报药品耗材开支情况，镇(街)卫生机构定期进行抽查。

2.4 财政全额保障基本药物

村卫生站全部使用基本药物，村卫生站药品由区卫生行政部门安排物流公司统一配送、药品统一结算。根据疾病谱的变化，区卫生行政部门每年调整一次药品目录，到2018年药品种类已达545种，其中高血压药品就有24种，糖尿病药品有15种。2017年开始为开展中医药服务的84个村卫生站免费新增中药饮片或颗粒剂150种。村医开的药量一般为3天左右，但对高血压、糖尿病等慢性病人允许延长处方，最长允许1个月的用药量。

2.5 一体化管理镇村医疗机构

统一组织管理。村卫生站房屋产权属村集体所有，村卫生站机构法人由镇街卫生机构法人同时担任，其聘任村卫生站站长和村站医护人员，并委托站长全权管理村卫生站日常工作；房屋产权法人由各行政村或居委会主任担任，统一人员管理。严把村医准入关，新入职的村医须取得执业助理医师或以上资格，护理人员须取得护士执业资格。建立退出机制，村医65周岁后需退出村卫生站，区财政为非编制的村医购买社保，规范村医工作待遇。编制内村医的收入来源主要由财政补助和家庭医生签约补助两部分构成；编制外村医的收入来源为财政补助、家庭医生签约补助、公共卫生服务费、公共卫生职能补助和挂号费注射费等组成。财政对编制内和编制外的村医分别补助每人每年14万～16万元和3.1万元，对编制外村医公卫职能补助2万元，村医其他部分收入与工作量挂钩。

2.6 以编制保障乡村医生的职位

2012年，花都区单独核定了303个村医编制，由财政保障村医的工资收入。2018年起，为增加村医岗位的吸引力，花都区将村医编制全部并入镇卫生院编制管理，实行“区招镇管村用”。即由区统一招聘、镇卫生院统一人员管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升、统一绩效考核等，建立在编、非编的村医职责、绩效评估等12项工作制度。村医本土化程度高，达到90.27%。

2.7 建立村医医疗服务监管制度

建立下乡巡查制度，由区卫生行政部门选派人员每周下乡对村医工作进行随机抽查，抽查内容包括诊疗行为、操作规范、在岗情况、群众意见等；乡镇卫生院成立村医管理办公室，负责检查乡村医生诊疗行为，将检查结果计入绩效考核结果；建立考核信息系统。村医每天执行日报制度，将处方、费用、诊疗记录上报信息系统，村医管理办公室通过信息系统设置阈值实现自动筛查，如发现异常诊疗行为、错误处方等情况，及时反馈给村医。

2.8 村卫生站实现防治结合

建设基层卫生信息系统，村民健康档案、家庭医生签约等健康数据可实现及时上传更新、互联互通。将40%基本公共卫生服务下沉到村卫生站，由公共服务团队(含村医)承担村民基本公共卫生服务，村卫生站至少开展6项中医药适宜技术，免费为村民检测血糖。

3 实施效果评价

3.1 卫生服务利用

2008—2018年间，花都区村卫生站数量维持在190～200个之间，编制内村医年收入可达到20万元左右。村卫生站目前能诊治的多发病、常见病已达100多种。2010—2018年花都区村卫生站累计就诊人次1 008.25万。2018年，村卫生站就诊人次为102.49万，略低于镇卫生院门急诊人次119.56万。高血压和糖尿病等慢性疾病已逐步从区级医院下转到镇卫生院和村卫生站进行诊治和管理。全区高血压出院人数占总出院人数的比例，从2010年的1.89%下降到2017年的1.25%，其中在基层医疗机构接受服务的患者比例从4.57%上升到7.48%。

3.2 医疗费用水平

花都区村卫生站药品费用处于较低水平，2010年次均费用(药品和耗材费用)为10.2元，2017年和2018年分别仅为20.2元、21.0元，远低于全国基层医疗卫生机构次均门诊药费。2017年，全国社区卫生服务中心次均门诊药费80.4元，乡镇卫生院次均门诊药费为36.2元[3]，也低于2015年山西省的调查结果(村卫生室次均费用45.4元)[4]。

4 启示及借鉴

新医改制定的现实政策目标是“保基本、强基层、建机制”，花都区的做法为农村地区的基层服务体系建设和基本医疗服务提供了有益借鉴。

4.1 有限的资源利用迈向了基本医疗卫生服务均等化

据调查，农村居民在感到身体不适时，有33%的被调查者选择在乡村医疗机构就诊[5]。与此同时，我国农村贫困人口中超过40%的人为因病致贫[6]。花都区通过诊疗费、药品费用全免等优惠政策，改善村卫生站就医环境和提高村医服务能力，引导村民优先选择首诊在村卫生站，改变了村民的就医习惯，村民小病不拖，及时就诊，降低了大病发生概率。同时，村卫生站承担了公共卫生职能，开展家庭医生签约服务、健康知识宣传、村民健康管理等工作，促进从治病向预防的转变。贫困地区在推进基本医疗卫生服务均等化过程中仍然面临诸多困境，需要从合理配置医疗资源、实现筹资方式多元化、完善财政管理制度、建立监督评价机制等方面入手[7]。村卫生站基本药物费用通过医保基金筹资，村卫生站纳入医保定点医疗机构，药品使用实行定额管理，即按参保人员每人每年50元由乡医包干负责，超支不补并扣挂号费和注射费抵支，结余转存新农合基金，控制次均药费在较低水平，保障基本药物制度在村卫生站有效实施，促进了新型农村合作医疗制度的可持续发展，居民基本医疗保障实现了最大化。

4.2 可持续的筹资模式实现了宏观控费和就医保障双重制度目标

保障基本医疗卫生服务，构建公平、有效、稳定、可持续、适合中国国情的基本医疗卫生服务筹资制度是必不可少的[8]。花都区建立了一套行之有效的筹资机制和控费制度，村卫生站药品耗材费的筹资是从新农合保障资金中切块出来，如果筹资缺乏制度性安排，容易面临不可持续的风险。2016年起，花都区将“一元钱看病”筹资与医保制度相衔接，实行先医保报销后不足部分由财政补助，而不是全部由财政负担，这样做可以避免两方面的风险。其一，医保筹资比财政预算更加可持续，可以保证相对稳定的筹资来源；其二，如果参保村民在村卫生站就医没有享受医保待遇，长此以往可能会影响参保积极性。新农合实施门诊统筹制度后，村级医疗机构更易存在道德风险，需要管控村医在门诊服务中的道德风险和过度医疗行为[9]。花都区在基层医改过程中，探索出了一套既符合农村特色，又行之有效的监管模式，设计了一套较为完善的监督、检查、整改、奖惩制度，组织力量定期对村医的诊疗行为进行监督检查，将检查结果与村医收入直接挂钩，督促其合理诊疗，从而提高了服务质量、节约了卫生资源。

4.3 实行编制化管理是稳定乡村医生队伍的有益借鉴

乡村医生是我国农村三级医疗服务网的网底，但大多数农村地区乡村医生面临“青黄不接”的困境，乡村医生年龄偏大、技术和学历偏低，后继乏人等问题很普遍[10]。为此，国务院《关于加强乡村队伍建设的意见》要求积极推进镇村一体化管理。由于村卫生站多数为村集体主办或者私人主办，村医不愿意被管，乡镇卫生院也不愿意管理。乡村卫生一体化管理模式的选择是确定乡村医生队伍建设路径的前提，首先需解决乡村医生的隶属关系问题[11]。花都区通过将乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理，实行“区招镇管村用”，解决了乡村医生的工资待遇、业务管理、继续教育、养老保障等问题，有效维护了乡村医生队伍的稳定。但另一方面，在事业单位编制“只减不增”的大环境下，财政收入有限的农村地区，恐难有动力和财力将乡村医生纳入编制化管理。

5 小结

花都区“一元钱看病”模式能够有效运转10年，主要得益于较为成熟的筹资渠道、支付标准、人事管理、基药制度、信息系统、绩效考核等配套制度，在政策执行、调整和完善方面形成了闭环。但与现阶段的经济社会发展水平和群众日益增长的健康需求相比，该模式的筹资水平和所能提供的医疗服务是有限的，需要与时俱进，进一步提高筹资标准。花都区最值得借鉴的地方不是免费医疗，而是政府通过强化村卫生室硬件、人才、信息化建设，提升村卫生室服务能力，转变服务模式，完善激励约束机制，促进资源下沉，筑牢农村网底，实现小病不出村，满足群众就近诊疗需求，在靠医疗市场调剂失灵的农村地区有效提高了基本医疗卫生的公平性与可及性。公开数据显示，2017年，花都区的人均财政收入仅为10 688元，低于全国同期人均财政收入(12 414元)。这提示，对于财政预算水平低、人口众多、基础较差的农村地区而言，只要政府足够重视，财政给予一定支持稳定乡村医生队伍，辅以医保门诊统筹和控费等措施，推广花都区的做法是完全可能的。推广需要两个重要前提：一是政府出资保障镇村医疗机构的基本建设；二是保证乡村医生队伍的稳定并解除其后顾之忧。可对乡村医生实行定编不定岗，由财政保障工资收入，乡镇卫生院实行绩效管理，完善激励约束机制，以防止其占位不工作，向上级医疗机构推诿病人的现象发生。