糖皮质激素对高龄重症社区获得性肺炎的治疗效果分析

李炬灵

社区获得性肺炎(CAP)是呼吸系统常见的感染性疾病,病情累及肺部,是由病原体感染肺组织而发。重症社区获得性肺炎病情由肺部累及全身,可伴有血流动力学障碍、呼吸衰竭等。老年人是重症社区获得性肺炎的高发群体,特别是高龄患者,本身的身体机能退化明显,免疫力及抵抗力较弱,一旦发生重症社区获得性肺炎,病情更为严重,病死率更高［1］。本病需要进入重症加强护理病房(ICU)行机械通气、体液复苏、抗感染等治疗。广谱抗生素在控制局部及全身异常炎症反应方面的疗效并不能令人满意,因此需要加强非抗生素辅助治疗的应用［2］。糖皮质激素具有较强的抗炎和纠正肾上腺皮质功能不全效果,在ICU 危重患者中应用广泛［3］。本研究进一步分析糖皮质激素对高龄重症社区获得性肺炎的治疗效果,现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年1 月～2019 年10 月在本院ICU 接受治疗的84 例高龄重症社区获得性肺炎患者,随机分为观察组及对照组,各41 例。观察组男23 例,女18 例；年龄75～92 岁,平均年龄(82.3±5.6)岁。对照组男24 例,女17 例；年龄75～94 岁,平均年龄(82.7±5.3)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］中重症社区获得性肺炎的诊断标准,年龄≥75 岁,住院时间≥3 d,经X 线、血气分析、痰液培养等检查,并存在呼吸困难、意识障碍等症状,确诊为重症社区获得性肺炎；合并疾病中,高血压42 例、糖尿病28 例、冠心病29 例；排除合并其他肺部器质性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病、近4 周内应用过激素及免疫抑制类药物。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用常规治疗,给予持续吸氧、祛痰、平喘、止咳、纠正水电解质紊乱、营养支持,以及对症进行降压、降糖等治疗,呼吸困难明显者给予无创机械通气,根据病原学结果选用敏感性抗生素治疗,并进行体液复苏,应用血管活性药物。治疗1 周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上使用糖皮质激素,甲泼尼龙针剂(Pfizer Manufacturing Belgium NV,注册证号H20080285)静脉滴注,40 mg/次,1 次/d［5］。治疗1 周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患者的临床疗效 疗效判定标准：显效：局部及全身症状、体征基本消失,复查X 射线显示肺部炎性阴影消失,实验室检查中血气分析、血常规等均恢复正常,痰液检查为阴性；有效：局部及全身症状、体征明显好转,复查X 射线显示肺部炎性阴影大部分吸收,实验室检查中血气分析、血常规等明显好转,痰液检查为阴性或弱阳性；无效：局部及全身症状、体征无明显改善或加重,实验室检查中血气分析、血常规等无改善,痰液检查为阳性［6］。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 比较两组患者的临床相关时间指标 包括咳嗽消失时间、体温控制时间、气喘消失时间、肺部湿啰音消失时间、PaO2上升10 mm Hg 时间、机械通气时间、病情稳定时间、住院时间。

1.3.3 比较两组患者的预后指标 随访至治疗30 d后,统计两组患者的二重感染率、病死率以及上消化道出血、真菌感染、高血糖等并发症发生率。

1.3.4 比较两组患者治疗前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平 治疗前后检测血清CRP 及PCT,采用全自动生化分析仪测定,并检测血气分析,计算PaO2/FiO2。

1.3.5 比较两组患者的不良反应发生情况 治疗期间密切监测肝肾功能、血尿常规等,观察有无胃肠道反应、头晕等不良反应发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者的临床相关时间指标比较 观察组患者的咳嗽消失时间、体温控制时间、PaO2上升10 mm Hg时间、机械通气时间、病情稳定时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的气喘消失时间、肺部湿啰音消失时间、住院时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者的预后指标比较 观察组患者的二重感染率41.46%高于对照组的19.51%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的30 d 内病死率、并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组患者治疗前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比较 治疗前,两组患者的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患者的CRP、PCT 水平均低于对照组,PaO2/FiO2水平高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.5 两组患者的不良反应发生情况比较 观察组患者的不良反应发生率为9.76%,与对照组的12.20%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表1 两组患者的临床疗效比较［n,n(%)］

表2 两组患者的临床相关时间指标比较(±s,d)

表2 两组患者的临床相关时间指标比较(±s,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

表3 两组患者的预后指标比较［n(%),n］

表4 两组患者治疗前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比较(±s)

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

表5 两组患者的不良反应发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

高龄重症社区获得性肺炎病情重、并发症发生率高、病死率高、临床治疗十分棘手。临床统计显示,约10%～20%的社区获得性肺炎可发展为重症社区获得性肺炎,而高龄人群的免疫系统功能更低,发生重症社区获得性肺炎的几率更高［7］。病原学研究显示,高龄重症社区获得性肺炎的感染病原菌以革兰阴性菌为主,呈现出病原菌复杂、耐药性强的特点,导致病情更为难治,病死率更高［8］。重症社区获得性肺炎早期即可出现呼吸困难和血流动力学不稳定症状,若未及时治疗,可快速进展为多器官功能障碍综合征,从而危及生命［9］。因此,采取更为强效的治疗措施、改善高龄重症社区获得性肺炎预后、降低病死率,是临床治疗的关键。

在重症社区获得性肺炎的发病机制中,若机体细菌载量较大,可激活肺部巨噬细胞、中性粒细胞等,释放大量炎症介质,使机体发生过度炎症反应,引起广泛组织细胞损伤及全身炎症反应综合征(SIRS)［10］。而研究显示,SIRS 与不良预后密切相关,可加重病情、延长住院时间、升高病死率。因此,重症社区获得性肺炎治疗的重中之重是抗炎［11］。抗生素是社区获得性肺炎的首选抗感染药物,临床根据痰培养及药敏实验选择敏感性强的抗生素进行治疗,一般首先选择大环内酯类抗生素治疗,通过抑制细菌蛋白质的合成,达到杀灭细菌的效果,同时减少粘附在呼吸道上皮细胞上的肺炎链球菌,减轻机体炎症反应［12］。但是临床统计显示,高龄重症社区获得性肺炎即使经规范化抗感染、呼吸支持以及其他对症治疗后,病死率仍高达20%以上,导致死亡的主要原因为呼吸衰竭和爆发性全身炎症反应［13］。因此,单纯依靠抗生素抗感染治疗无法完全控制机体炎症反应,需要进一步联合用药。

糖皮质激素应用于重症社区获得性肺炎早期使用可减轻肺实质水肿,减少呼吸道渗出,提高肺氧合功能,而在恢复期使用可下调胶原蛋白、黏多糖合成分泌水平,能抑制肺内肉芽组织增生和瘢痕生成［14］。甲泼尼龙是常用的糖皮质激素,经静脉滴注进入人体,可快速与呼吸系统糖皮质激素受体结合,抑制局部炎症反应和全身炎症反应,并拮抗休克发生,通过减轻炎症反应达到改善氧合功能的作用；同时能抑制气管和肺泡分泌,降低气道分泌量,减轻肺及气道的组织渗出,改善气道堵塞症状,提高肺部通气功能。

但临床对糖皮质激素应用重症社区获得性肺炎的治疗仍存在争议,国外研究认为,使用40 mg/d 的甲泼尼龙有助于快速降低体温及炎症指标,但症状容易反复,对病死率及住院时间无明显改善作用,且在病情晚期的治疗失败率升高［15］。本研究结果表明糖皮质激素具有良好的抑制炎症反应的效果,但也存在着二重感染、高血糖、消化道出血等严重问题,因此在治疗过程中要加强监测,以免发生院内感染。

综上所述,糖皮质激素对高龄重症社区获得性肺炎效果良好,有助于快速提升氧合状态,抑制机体炎症反应,促进体温恢复正常,但有增加二次感染的风险,且并不能降低病死率,临床应加强病情监测,合理应用糖皮质激素。