超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法用于膝关节术后镇痛效果评价

高振意，井凤云，梁晓初

北京市中关村医院麻醉科，北京 100080

随着我国人口的老龄化，膝关节退变的患者越来越多，且呈逐年上涨趋势，给人们生活质量带来严重影响。既往临床一般使用膝关节镜下清理术、保守治疗等，但仅对早期病变有效，可缓解疼痛，延缓病变发展，无法根治疾病。随着我国人工关节假体技术的不断发展，人工全膝关节置换术 (TKA) 逐渐成为严重膝关节疾病的主要治疗手段。有研究表示[1]，人工全膝关节置换术可应用于非感染性或创伤性关节炎、严重的类风湿关节炎、严重退变的膝关节骨性关节炎等，可改变生物力学，纠正关节畸形，改善膝关节功能，缓解膝关节疼痛，但由于膝关节术创伤较大、手术区域涉及股神经及坐骨神经等区域，术后疼痛较为常见，不仅会造成患者的精神负担和肉体痛苦，还会影响康复训练，以致肌肉萎缩、关节囊挛缩、关节内黏连等严重不良后果。有研究表明，膝关节术后，尤其是术后2 d疼痛最为痛苦，难以忍受。因此，有效的膝关节术后镇痛手段可提升患者生活质量，缩短住院时间，促进康复。既往多使用鸡尾酒疗法、股神经阻滞等方法进行术后镇痛，疗效显著[2]。随着我国超声技术的发展，通过超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法应用于膝关节术后镇痛，可降低患者疼痛程度，减少不良反应的发生，促进恢复[3]。为进一步证实超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法的镇痛效果，笔者选取我院近年来收治的老年膝关节术患者开展研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年4 月至2019 年8 月于北京市中关村医院行膝关节术且符合以下纳入和排除标准的老年患者89例，按随机数表法将患者分为两组，其中观察组45 例，男性24 例，女性21 例；年龄41～60 岁，平均 (50.83±2.53) 岁；体质量指数 (BMI) (27.48±3.25) kg/m2。对照组44 例，男性24 例，女性20例；年龄41～59 岁，平均 (50.51±2.48) 岁；BMI (26.73±3.19) kg/m2。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2 病例选择 (1) 纳入标准：①经术前检查凝血功能、肝肾功能及血常规正常；②术前经评估ASA 分级[4]为Ⅰ～Ⅲ级。 (2) 排除标准：①依从性低，无法配合完成本次研究者；②严重器质性病变者；③合并有中枢神经系统疾病者；④合并有意识障碍或精神类疾病者。

1.3 方法 两组患者均于术前禁饮4 h、禁食8 h，进入手术室后对脉搏血氧饱和度、心电图、心率、血压等指标进行监测，开放静脉通路，并给予腰部麻醉。

1.3.1 对照组 该组患者给予股神经阻滞进行镇痛。在DC-3T 型超声仪 (超声频率：5～14 Hz，生产厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司) 引导下行股神经阻滞，首先将超声探头放置于患者患侧方腹股沟的韧带处，平行于韧带，股神经位于股动脉外侧高回声扁圆形结构，股动脉位于韧带中点处，是一搏动的环形结构。患者取侧卧位，单次使用0.5%罗哌卡因 (生产厂家：AstraZeneca AB，规格：100 mg/10 mL，批准文号：H20120203) 20 mL，给药10 min 后于患侧进行腰麻，麻醉成功20 s后将0.9%生理氯化钠溶液稀释的1.5%罗哌卡因3 mL 进行缓慢注射，然后将患者改为平卧位，进行人工全膝关节置换术。所有患者均由同一组麻醉师、主刀医生、助手配合完成。术后使用静脉药物与观察组一致，镇痛48 h。

1.3.2 观察组 该组患者在超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法进行术后镇痛。股神经阻滞镇痛方法和对照组一致，在截骨与安装假体后于患者关节腔附近注射鸡尾酒，术后选取静脉药物镇痛48 h。 (1) 鸡尾酒配方：氟比洛芬酯 (生产厂家：北京泰德制药有限公司，规格：5 mL/50 mg，批准文号：国药准字150104) 50 mg，盐酸罗哌卡因100 mg，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 (生产厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司，规格：40 mg，批准文号：国药准字A08661) 40 mg，加0.9%氯化钠注射液至50 mL。 (2) 镇痛药物配方：昂丹司琼 (生产厂家：齐鲁制药有限公司，规格：4 mg/2 mL，批准文号：国药准字H10970065) 8 mg，舒芬太尼 (生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL/50 μg，批准文号：国药准字H1170206) 2 μg/kg，将其与100 mL 0.9%氯化钠注射液 (生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，规格：10 mL：0.09 g，批准文号：国药准字H20155374) 相溶，PCA量2 mL/h，锁定时间为15 min，如果有患者疼痛较为剧烈，可根据不同情况酌情使用静脉注射氯诺昔康 (生产厂家：浙江震元制药，规格：8 mg，批准文号：国药准字H20043685) 8 mg，据情况追加。

1.4 观察指标 (1) 比较两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 静止状态、被动运动状态VAS 评分； (2) 比较两组患者术后2周、1个月、3个月及6个月膝关节学会评分系统 (KSS) 评分，膝关节最大伸直度及最大屈曲度变化情况； (3) 比较两组患者的不良反应发生情况。

1.5 评价方法 (1) VAS 评分[5]：使用视觉模拟评分法 (VAS评分) 对手术后患者各时点疼痛情况进行评价，总分为10 分，分数越高表示患者疼痛感越重。 (2) 术后膝关节功能：分别于术后2周、1个月、3个月、6个月由同一组医师通过随访对患者膝关节活动度及功能进行评价。 (3) KSS评分[6]：通过KSS评估患者膝关节功能，其中疼痛评分50 分，活动范围25 分，稳定性25 分，当患侧有对线不佳、伸展延滞或屈曲挛缩时减分。分数越高患者膝关节功能越好。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时点VAS评分比较 观察组患者各时点静止状态、被动运动状态VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05) ，见表1 和表2。

表1 两组患者术后各时点静止状态VAS评分比较 (，分)

表1 两组患者术后各时点静止状态VAS评分比较 (，分)

组别观察组对照组t值P值例数45 44术后2 h 0.72±0.12 1.12±0.29 8.536＜0.05术后6 h 0.90±0.21 1.41±0.32 8.908＜0.05术后12 h 1.46±0.31 2.35±0.54 9.562＜0.05术后24 h 2.41±0.62 3.02±0.87 3.815＜0.05术后48 h 1.67±0.43 2.52±0.71 6.848＜0.05

表2 两组患者术后各时点被动运动状态VAS评分比较 (，分)

表2 两组患者术后各时点被动运动状态VAS评分比较 (，分)

组别观察组对照组t值P值例数45 44术后2 h 1.51±0.33 2.39±0.54 9.299＜0.05术后6 h 1.89±0.52 2.77±0.81 6.113＜0.05术后12 h 2.53±0.59 3.38±0.83 5.578＜0.05术后24 h 2.49±0.64 3.11±0.83 3.951＜0.05术后48 h 1.91±0.33 2.65±0.79 5.788＜0.05

2.2 两组患者各时点膝关节活动度及KSS 评分比较 两组患者各时点KSS 评分、膝关节最大伸直度、最大屈曲度比较差异均无统计学意义 (P＞0.05) ，见表3。

表3 两组患者各时点膝关节活动度及KSS评分比较 (，分)

表3 两组患者各时点膝关节活动度及KSS评分比较 (，分)

指标KSS评分 (分) 例数45 44最大屈曲度 (°) 45 44最大伸直度 (°) 组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值45 44术后2周49.38±9.63 46.19±9.71 1.556 0.123 90.17±11.73 89.74±11.34 0.175 0.860 0.97±0.23 0.94±0.25 0.589 0.557术后1个月65.36±11.26 66.72±11.83 0.555 0.579 92.74±11.93 90.71±11.47 0.818 0.415 1.14±0.31 1.25±0.32 1.647 0.103术后3个月75.37±15.38 76.95±15.18 0.487 0.627 93.27±12.73 94.27±12.61 0.372 0.710 1.34±0.30 1.41±0.34 1.030 0.305术后6个月88.74±20.73 86.94±20.36 0.413 0.680 109.25±15.83 109.73±15.91 0.142 0.886 1.87±0.43 1.79±0.41 0.897 0.371

2.3 两组患者术后不良反应比较 观察组患者术后不良反应总发生率为15.56%，明显低于对照组的40.91%，差异有统计学意义 (χ2=7.079，P=0.007＜0.05) ，见表4。

表4 两组患者术后不良反应比较 (例)

3 讨论

膝关节骨性关节炎是骨科常见的疾病之一，临床主要表现为活动受限、膝关节疼痛严重等，对患者生活质量有严重影响。据报道，膝关节骨性关节炎临床症状较轻时，可使用小针刀、关节腔注射、局部痛点阻滞等方法治疗，具有一定效果，但对于严重膝关节疾病，以上方法仅能控制疾病发展，减缓疼痛，无法根治[7]。相关研究报道[8]，现目前人工全膝关节置换术是严重膝关节疾病最为有效的治疗手段，经手术置入的假体在未来10～20 年的生存率高达97%，临床应用较为广泛。但经大量临床实践证实，术后疼痛是膝关节术最为严重的并发症，严重影响患者术后锻炼，影响手术效果，因此，术后镇痛尤为重要。既往多使用单一镇痛手段进行治疗，鸡尾酒疗法、静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛等均为常用镇痛方法，其中鸡尾酒疗法疗效与股神经阻滞镇痛效果最为显著。鸡尾酒疗法是根据不同的疼痛机制，将抗炎药、肾上腺素、阿片类药物和局部麻醉药品等联合制成混合液，运用局部注射的方法将之注入到患者关节腔附近[9]，镇痛效果显著，可提升患者预后。股神经阻滞是近年来进行术后镇痛的一种新方法，膝关节神经支配主要包含坐骨神经、闭孔神经及股神经等，股神经可缓解关节前侧的疼痛，因此股神经可否得到阻滞对是否能够其镇痛效果尤为关键。但大量研究显示[10-11]，使用单一镇痛方法治疗患者术后不良反应发生率较高，预后不佳，因此使用采用多途径、多药物的多模式疼痛管理的概念逐渐被提出。

多模式疼痛管理最早出现在1993年[12]，是一种包含多种不同作用部位、作用方式，多种途径，多种药物进行共同镇痛的综合模式，可在发挥最大镇痛效果的同时减轻相关并发症及不良反应。目前，多模式镇痛已被推荐为关节外科领域中急性疼痛处理的主要措施[13]。且随着我国超声技术在麻醉科的应用越来越广泛，可视化神经阻滞技术的应用也越来越广泛[14]。在此背景下，超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法进行膝关节术后镇痛逐渐应用于临床，但相关报道较少。有学者表示，超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法镇痛效果显著，由于超声技术的可视化，联合股神经阻滞，可大幅提高阻滞效果[15]。本次研究结果表明，使用联合镇痛患者在静止状态、被动运动状态各时点的VAS评分均显著低于仅使用股神经镇痛患者，证实超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法镇痛效果显著。分析其原因为，在超声引导下，可准确将神经导管置入到股三角区域，可促进局麻药物在股神经周围聚集，且不损伤神经及周围结构，起效时间快，操作时间短，阻滞时间长，效果显著。但膝关节除了由股神经支配，还由闭孔神经和坐骨神经支配，为避免镇痛不全，再联合使用鸡尾酒疗法，疗效更为显著。

本研究结果表明，两种镇痛方法对患者膝关节功能影响差异均无统计学意义 (P＞0.05) 。低血压、瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、心率过缓等是行膝关节术后常见并发症，发生率较高。本研究结果表明，使用联合镇痛患者低血压、瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、心率过缓等不良反应发生率显著低于股神经镇痛患者，提示通过超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法可降低患者不良反应发生率，提高安全性。

综上所述，超声引导下股神经阻滞联合鸡尾酒疗法用于膝关节术后镇痛效果显著，其可降低不良反应发生率，提升治疗安全性，值得临床推广应用。