为什么会发生产后出血

袁华云　陈奎霖

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

产后出血属于分娩期严重并发症，其中因子宫收缩乏力引发的产后出血最为常见。近年来，胎盘因素（胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥等）发生率不断升高，导致产后出血率逐年增加。胎盘因素可通过多种检查手段（如超声、膀胱镜、磁共振成像）确诊，并且可评估患者的病情，为临床制定个体化治疗方案提供有效数据，可达到降低产后出血率目的。掌握产后出血的发生原因、临床表现、病理变化、治疗方法，可进一步提高临床的防治力度。

（1）子宫收缩乏力：这是导致产后出血的主要原因，该原因在所有产后出血中占70%。女性子宫肌纤维的解剖结构有外纵、内环与中交织。在正常情况下，胎儿在成功娩出后，子宫肌纤维会发挥收缩功能，可有效压迫肌束间血管。但若女性在分娩时发生一些不良现象，则会导致子宫肌纤维出现收縮无力的现象，继而导致宫缩乏力，难以有效压迫肌束间血管，继而导致产后出血。导致子宫收缩乏力的危险因素有：①心理因素：很多产妇因为是初次生育，对分娩知识了解不多，对分娩过程比较恐惧，导致患者分娩过程中极度紧张，继而导致宫缩乏力或宫缩不协调。最后导致产后子宫收缩乏力，引发产后出血。②产科因素：女性分娩时间过长，身心疲惫，导致分娩无力，继而引发子宫收缩乏力。或者女性分娩过快，还未彻底进入分娩状态，导致产后宫缩乏力。除此之外，还有巨大儿、羊水过多、多胞胎等产科因素导致女性子宫肌纤维过分伸展，产后子宫肌纤维的恢复能力较差，无法及时恢复到最佳状态，无法有效压迫肌束间血管，继而导致子宫收缩乏力。③女性合并妊娠并发症、产前合并高危因素、中枢神经功能异常与子宫因素等均可导致女性产后子宫收缩乏力，发生产后出血。对这一类患者，临床建议及时给予缩宫素，并进行子宫按摩，可有效治疗出血症状较轻的患者。若患者出血症状严重，可考虑球囊填塞止血法或子宫血管结扎法治疗。

（2）胎盘异常：胎盘异常引发的产后出血在所有产后出血中排第二，仅次于子宫收缩乏力。胎盘异常主要有胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘以及胎盘部分残留、胎盘剥离不全、胎膜残留等等。流行病学调查表明，近几年来我国胎盘异常发生率不断增高，因胎盘异常导致的产后出血率也有相应升高。因胎盘异常导致的产后出血多发生在分娩后15min内，在这一阶段若不能及时、成功娩出胎盘，或是子宫有大量出血症状，则会导致产后出血。临床认为，对这一类产后出血患者，需及时给予缩宫素注射，促使产妇尽快排出胎盘。若产妇有胎盘创面出血现象，可通过纱布填塞等方法达到止血效果。若止血效果依然不佳，则可考虑是否进行刮宫术或人工剥离胎盘手术进行治疗。

（3）软产道裂伤：宫缩力度过大、宫缩频率过高、分娩进程发展过快、胎儿胎头过大、胎儿体重过大、助产、急产、缩宫素应用不当、软产道畸形或异常、阴道手术助产、软产道检查时遗漏出血点、止血缝合不彻底等均会增加软产道裂伤的发生率。而软产道裂伤会增加产后出血发生率。临床研究发现，软产道裂伤引发的产后出血主要表现为阴道持续性出血，血液颜色为鲜红色。软产道裂伤导致产后出血会在分娩期间出现持续性大量出血，血液颜色为鲜红色或者是宫缩正常但是软产道有出血点出现，这一现象提示产后有很高几率发生产后出血。临床认为，这一类患者应及时探查出血部位，及时应用冷敷、纱布压迫、缝合止血等方法进行止血治疗，若是应用以上方法仍不能获得满意的止血效果，则在患者同意后及时进行子宫动脉结扎术，若止血效果依然不满意可考虑子宫切除术。

（4）凝血功能异常：各种原发性或继发性的凝血功能障碍，均可引发产后出血。比如妊娠合并血小板减少与再生障碍性贫血等等。其次，产科并发症（羊水栓塞、死胎、胎盘早剥、重度子痫前期等）均可导致弥散性血管内凝血，进而引发子宫大出血，最终增加产后出血率。凝血功能障碍导致产后出血患者需及时补充新鲜全血，补充血容量及凝血因子，从而达到止血目的。若患者已经进入休克状态，则需准确评估患者的出血量，合理给予相应的补液、输血治疗、

（5）剖腹产后再次阴道分娩：剖腹产后再次妊娠进行阴道分娩是一种为了降低高剖腹产率、应对国家全面开放二胎政策的重要手段。但是，这一类产妇子宫下段只有少部分肌组织，切口的愈合能力比较差，在阴道试产期间容易发生子宫下段破裂现象，反而会增加产后出血发生率。对这一类患者，如有必要可再次进行剖腹产分娩，分娩后及时缝合止血，或进行子宫动脉结扎、子宫切除治疗。