间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的建立与临床实践

方丽璇　李仕棉　李晓阳　陈淑芳　李咏雪　黄天雯

【摘 要】目的：建立并实践吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法（intermittent oro-esophageal thbe feeding简称：IOE）风险管理体系，评价其实施效果。方法：成立IOE专科小组，通过查阅文献、结合临床实际，采用访谈法获得吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的内容，并在临床实践后对实施效果进行分析。结果：风险管理体系实施后，临床护士对IOE 风险防范相关知识了解程度由原来的不知晓提高到87.58%;患者护理质量成明显上升，实施风险管理前有1例患者营养液反流回口腔，实施风险管理后未出现营养液反流;患者专项满意度由66.67%提高97.14%。结论：吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的建立与临床实践，对临床护理质量的提升、提高患者满意度、推广IOE、推动吞咽专科护士培养有促进作用。

【关键词】间歇经口至食管管饲;风险管理;护理

【中图分类号】R843【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

风险管理是一种全方位、全过程、多层次的管理模式[1]。医院风险管理是指围绕医院目标，通过各种管理方法发现并了解医院各个方面的风险，建立并执行风险管理流程，形成全面风险管理体系，促成最佳的风险管理效果[2-3]。吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的并发症，发生率高达 29.0%～60 .4%[4]。吞咽障碍可能过各方面来影响患者的日常生活，给患者带来不同程度生理、心理影响。早期管饲喂食是保证营养、水分供给，避免并发症的唯一方法。但长期保留鼻胃管也带来了一系列相应的问题，如鼻咽部黏膜损伤、咽喉反射迟钝，重者可导致失用性吞咽障碍，部分病人需要终身置管等[5]。

文献报道，IOE与胃管及胃造瘘管比较更有优势[6]。IOE能诱使咽部发生吞咽动作，从而达到最大限度改善吞咽功能、最大化地减少反流吸入性肺炎的发生，增加病人舒适感，提高生活质量[7]。对于吞咽障碍患者来说IOE也是一项新的治疗与营养支持方法。我科自2018年1月开始对脑卒中吞咽障碍患者采用IOE营养支持，在开展的过程中发现IOE的操作雖然简单，但风险很高。查阅资料未找到关于IOE风险管理的报道，为此，我们在分析康复病房IOE管理中存在问题的基础上，建立了一套IOE风险管理体系，旨在对IOE护理质量进行全面、持续、科学的管理，在康复病房IOE风险管理中取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科总床位数为37张，护士人数16名，年收治吞咽障碍患者300余名。自2018年1月开展IOE以来发现该项操作虽然简单，但风险很高。查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关IOE风险管理的文献，发表时限为 2013 年1 月至 2018 年 3月。关键词：间歇经口至食管，护理质量，风险管理。共检索出 0篇文献。输入关键词：间歇经口至食管，共检索出27篇文献。查阅原文没能筛选到。为保证患者安全急需建立IOE风险管理体系。

1.2 方法

1.2.1 成立专科护理小组

IOE护理小组采取护士自愿、双向选择的方法报名，共纳入来自我科护理人员5名。其中IOE专科护理小组设组长1名，组长经过专项培训，取得IOE技术结业证书，同时为科室教学管理人员及护理组长，有丰富的IOE护理及护理管理经验。

1.2.2 建立风险管理体系

（1）通过文献回顾，结合临床实际，初步设置间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系架构与构成要素。

（2）运用小组访谈法，选取6名临床专家参与访谈，工作年限（14.5±2.18） 年。其中1名专家为临床医生，1名专家为治疗师，2名专家均多年从事患者吞咽障碍治疗研究工作，具有丰富的临床研究经验，具有一定可靠性。另外4名专家为其他医院有开展IOE技术的康复科士长，均为本科及以上学历，保证了访谈对象的质量。最终确立了间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管体系的内容，包括护士培训、患者风险识别、风险预防和患者管理四大部分：①护士培训：护理人员对IOE相关理论与技能的掌握情况;②患者风险识别：科学有效的评估工具，对预测IOE风险非常重要;③风险预防：开展IOE科室构建系统化预防护理流程;④患者管理：规范临床IOE护理，提高IOE患者治疗配合依从性。

1.2.3 临床实践

（1）护理人员对IOE相关理论与技能的掌握情况。临床护士对IOE相关知识的缺乏，会直接影响护理质量，增加误吸风险，最终影响患者的康复。因此，在科室层面建立培训方案，从理论知识与技能再到临床案例分析不断深化。具体方法：①科室购买相关书籍供护士学习，由专科小组成员修订IOE操作流程与评分标准，制定考核培训方案;②由专科小组成员对科室每位护士进行技能培训并进行理论知识考核，要求每位护士都必需达标，不达标者不断学习与操练直至达标为止;③理论与技能达标后进一步进行站点式综合案例考核。

（2）患者风险识别：风险识别是风险管理的第一步[8]。科学有效的评估工具，对预测IOE风险非常重要。通过查阅文献、书籍[3]自行修订“间歇经口至食管管饲营养法患者筛查表”，筛查表内容包括患者（清醒、能配合、病情允许摇高床头至30度及以上、无食管病变、无胸主动脉瘤、无呼吸窘迫综合征、无出血倾向、既往无穿孔史、无长期使用类固醇激素、无咽部或颈部畸形）10个条目，每个条目都回答是该患者可实施IOE。

（3）风险预防：开展IOE科室构建系统化预防护理流程。通过临床观察，IOE风险可存在于IOE插管过程中及间歇经口至食管管饲喂食后。为了确保患者安全我们建立了行内领先的 “IOE系统化预防护理流程”包括护士培训、患者风险评估、风险预防、患者管理等，并在院内开展IOE的科室推广使用。该流程应用于临床后，护士根据临床工作特点制定了IOE风险预防措施及评价表，对患者进行IOE风险预防管理。其中最重要与最关键的环节主要在于插管前、插管与注食过程、注食后，具体预防方法如下： ①插管前协助患者取坐位或摇高床头≥30度，痰液多的患者插前先进行排痰处理，避免插管及喂食过程中患者出现咳嗽、咳痰引起食物反流;②插管过程中全程使用指脉氧仪监测患者血氧饱和度;③插管后判断管道是否在食管内：a.检查管道是否盘旋于口腔中;b.左右转动，上下提拉营养管，观察患者有无不适;c.将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢出;d.用灌食器缓慢注入少量温开水（不少于10ml）观察是否呛咳，该步骤必需在血氧饱和度无下降且前面3个步骤检查均通过方可进行，若注温开水过程中患者出现呛咳或血氧饱和度下降应考虑误入气管的可能，需立即停止注水并拔出管道，让患者休息片刻后重新插管;④喂食速度不宜过快，注食时间每次20min～30min[7]，喂食过程中可指导患者配合做吞咽动作，促进食物运送到胃内;⑤注食完毕后嘱患者维持原体位30～60 分钟[7]，避免食物反流。

（4）患者管理：规范临床IOE护理，提高IOE患者治疗配合依从性。对IOE患者进行专项管理，有助于规范临床IOE护理的内容和方法，同时提高IOE患者对疾病的认识和治疗依从性。通过访谈法对临床开展IOE工作的专家进行访谈，结合临床实践，最终形成IOE患者疾病管理内容。包括IOE患者基本资料和专科资料（患者一般资料、临床资料、患者风险评估、吞咽功能评估、实施IOE期间的风险预防、出院后随访等）。

2 结果

2.1 临床护士对IOE相关理论与技能的掌握情况

通过培训，开展IOE科室护理人员对IOE相关理论知识水平从（54.81±12.45）分提高到（67.86±8.14）分，IOE操作技能水平规范率与娴熟度明显提高，对实施IOE患者风险识别、风险预防和患者管理等能力相关内容的了解程度由原来的不知晓提高到87.58%。

2.2 2018年1月至9月实施IOE患者情况

开展IOE以来共有75例患者，其中1-3月份共30例，4-9月份共35例。其中1月份有1例患者在插管后注食过程中出现咳嗽，致营养液反流回口腔。经分析该患者出现咳嗽的原因主要为患者平时痰液较多，插管前护士未进行排痰处理。自从“间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系”在临床运用后未出现以上情况，患者对IOE的接受状况呈上升趋势，患者专项满意度由66.67%提高97.14%。

3 讨论

3.1 吞咽障碍患者IOE风险管理体系推动了吞咽康复理的发展

大力发展吞咽专科护理是目前康复护理工作发展的需要，吞咽障碍患者IOE风险管理体系的建立与临床实践实现了对住院期间吞咽障碍患者IOE的全方位管理。该体系建立与实践后，提高了临床护士对IOE的风险防范意识，规范了临床护理行为。同时，通过对实施IOE患者进行统一、规范、全面的管理，实现了吞咽障碍患者实施IOE的过程管理，保证了患者的安全，有助于IOE的临床推广。

3.2 IOE风险管理体系促进了不同学科护理工作的发展

脑卒中是引起吞咽障碍最常见的病因，口咽术后、喉切除术后患者均有可能影响吞咽。正常老年人也会有吞咽功能异常，老年会使肌肉量减少和结缔组织弹性下降，导致运动力量和速度下降，这些改变会影响老年人的吞咽功能[5]。IOE风险管理体系可推广并运用于口腔科、耳鼻咽喉科、神经科、老年科及有收治老年病人患者等相关科室。

3.3 IOE风险管理体系促进了多学科团队合作

多学科合作是以患者为中心，以医学最新研究成果为指南，针对特定疾病，依托多学科团队，为患者制定规范化、个体化、连续性的综合方案，提供最佳的治疗与护理[9]。康复医学科于2018年建立IOE专科小组团队，团队主要由康复医学科医生、言语治疗师及经过专项培训的护理人员。专科小组团队建立以来在工作中不断探索与创新，并逐步扩大并优化团队架构，建立了集口腔科、耳鼻咽喉科、神经科、老年科等临床医生及护士为一体的多学科合作团队。通过临床医生、言语治疗师及护士的通力合作，可为IOE患者提供及时动态的诊治与护理，共同为吞咽障碍患者选择最佳的治疗方案并实施风险管理。一方面，在言语治疗师的指导与协作下，带动临床护士为住院患者实施IOE治疗与护理。同时，实现了吞咽障碍患者得到医护技一体化全程康复护理。

4 小结

吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲胃肠营养法风险管理体系的建立是吞咽障碍患者开展IOE护理的迫切需求，以护士需求为导向，以患者安全為首位、以解决临床护理问题为核心，实现了IOE风险管理与并发症预防。住院期间吞咽障碍患者IOE管理是一项需要不断完善与探索的工作，需要在实践中不断地进行总结与思考，更新理念、观点，改进和优化护理方法，将吞咽康复护理工作推上一个新的高度。

参考文献

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