不同BMI水平新鲜胚胎移植和全胚冷冻-首次冻融胚胎移植妊娠结局比较

赵忠华，李静，史昊，梁玉玲，杨萍，郭艺红

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心 河南省生殖与遗传重点实验室，郑州 450052)

多数情况下一次促排卵后可以开展一次鲜胚移植和随后多次冻融胚胎移植(FET)。然而在某些情况下一次促排卵后会将所有的胚胎冷冻保存而无鲜胚移植(全胚冷冻)，主要目的是避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生，随后在卵巢大小和体内激素水平恢复生理状态后行FET。许多研究已经表明全胚冷冻后首次FET比新鲜胚胎移植有更好的妊娠、产科及新生儿结局[1-4]。有随机对照试验(RCT)表明在高反应人群中首次FET有较好的妊娠及新生儿结局[5]。另有回顾性研究探讨了不同卵巢反应水平下单次促排卵鲜胚+冻融胚移植和全胚冷冻后FET的累积妊娠结局[6]。最近有研究分析体重指数(BMI)对全胚冷冻后首次FET妊娠结局的影响，认为肥胖对首次FET妊娠结局不利[7]。然而截至目前，在比较不同BMI水平下鲜胚移植和全胚冷冻后首次FET妊娠结局方面仍缺乏充分数据。因此我们开展此研究以探讨不同BMI水平下两种移植方式的优劣，以期为临床实践提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2009年1月至2018年5月于郑州大学第一附属医院生殖中心行首次鲜胚移植(13 019个周期)和全胚冷冻后首次FET(3 546个周期)患者的临床资料。纳入标准：因输卵管因素或男方因素于我中心行第一周期试管婴儿助孕且有可移植胚胎形成者。排除标准：(1)女方供卵，合并染色体、子宫、卵巢疾病，或存在子宫内膜异位症、盆腔粘连者；(2)男方供精，合并染色体异常、非梗阻性无精子症者；(3)行胚胎植入前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)者。全胚冷冻原因为OHSS倾向或已出现早期OHSS症状(排除生育力保存，孕酮值过早升高等)。

二、研究方法

1.分组：按照我国BMI标准将13 019个新鲜周期和3 546个首次冻融周期患者分为三个不同水平组：正常体重(18.5～23.9 kg/m2)、超重(23.9～27.9 kg/m2)、肥胖(≥28 kg/m2)[8]。不同BMI组中再分为鲜胚移植组和全胚冷冻-首次FET组(FET组)。

2.结局指标：主要结局指标为活产率，次要指标为临床妊娠率、流产率。活产指每胚胎移植周期中取得至少1例活产的分娩数；临床妊娠指超声检查观察到1个或多个孕囊，包括正常宫内妊娠、异位妊娠、宫内外同时妊娠，可以仅见孕囊未见胎心；流产指孕周不满28周、胎儿体重不足1 000 g的妊娠终止。活产率=活产周期数/总移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%；流产率=流产周期数/总妊娠周期数×100%。

3.体外受精-胚胎移植(IVF-ET)方案回顾：新鲜周期促排卵方案为卵泡期长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案和黄体期短效GnRH-a长方案；FET内膜准备方案为自然周期和人工周期，详细过程参照本中心已发表文章[9-10]。

三、统计学分析

采用SPSS 25.0统计分析。连续变量使用中位数和四分位间距[M(IQR)]描述，组间差异比较采用The Mann-Whitney U test；分类变量用频率和百分比描述，组间差异比较采用卡方检验。采用二元Logistic回归分析BMI与新鲜胚胎移植和FET妊娠结局的关系，矫正混杂因素后输出结果描述为aOR和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料比较

3个不同BMI水平组中鲜胚移植组的男女双方年龄、基础FSH(bFSH)水平、Gn总量均显著高于FET组，而bLH水平显著低于FET组(P<0.05)。正常体重组和超重组的鲜胚移植组男女双方BMI均显著高于FET组(P<0.05)，而肥胖组鲜胚移植组男女双方BMI与FET组无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 不同BMI水平组中鲜胚移植组和FET组患者基本情况比较[M(IQR)]

注：与同组中FET组比较，*P<0.05

二、不同BMI水平组鲜胚移植和FET组助孕结局比较

不同BMI水平(正常体重、超重、肥胖)组中FET组的获卵数、2PN数、可移植胚胎数显著高于鲜胚移植组，而移植日内膜厚度显著低于鲜胚移植组(P<0.05)(表2)。正常体重组中，FET组的临床妊娠率显著高于鲜胚移植组(P<0.05)，而活产率、流产率在两种移植方式间差异无统计学意义(P>0.05)；超重与肥胖组中，两种移植方式的临床妊娠率、活产率及流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

三、多因素Logistic回归分析结果

采用多因素Logistic回归分析矫正了可能影响妊娠结局的各种混杂因素(受精方式、男女双方年龄、男女双方BMI、bFSH、bLH、Gn总量、获卵数、移植日内膜厚度、移植胚胎发育时期、移植胚胎数)后得出：正常体重组和超重组中，FET组的临床妊娠率、活产率显著低于鲜胚移植组，流产率则显著高于鲜胚移植组(P<0.05)；肥胖组中，两种移植方式间的临床妊娠率、活产率及流产率比较均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表2 不同BMI水平组患者助孕周期特征比较[M(IQR)，n(%)]

注：与同组中FET组比较，*P<0.05

表3 不同BMI水平组患者移植胚胎情况及妊娠结局比较[M(IQR)，n(%)]

注：与同组中FET组比较，*P<0.05

表4 多因素Logistic回归分析助孕结局

注：矫正受精方式、男女双方年龄、男女双方BMI、bFSH、bLH、Gn总量、获卵数、移植日内膜厚度、移植胚胎发育时期、移植胚胎数后，不同BMI组中FET组与鲜胚移植组比较，*P<0.05

讨 论

1972年，文献首次报道冷冻保存的小鼠胚胎复苏存活[11]。此后，在上世纪八十年代冷冻技术开始应用于人类胚胎。随后，玻璃化冷冻的出现极大地推动了冷冻保存的临床价值，不育夫妇可以冷冻保存其多余胚胎，或者全胚冷冻。随着促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)降调节、替换HCG而使用GnRH-a扳机临床方案的出现，全胚冷冻策略越来越受欢迎[12]。随后，诸多讨论聚焦在是否全胚冷冻可以应用于所有患者，或是仅适用于特定人群，然而目前仍无定论。

截至目前，众多学者对鲜胚移植和FET的妊娠及产科结局进行了大量研究。我们搜索到4篇高质量Meta分析：2013年一项Meta分析(纳入3项RCT，共633个周期，年龄27～33岁)表明FET可显著提高种植率、临床妊娠率、持续妊娠率(证据质量等级为中级)[13]；2019年发表的最新Meta分析(纳入11项RCTs，共5 379名患者)表明FET可显著提高活产率，亚组分析发现FET周期高活产率主要来自于高反应人群和胚胎植入前遗传学筛查周期[14]；2017年Cochrane荟萃分析(纳入4项RCTs)表明FET可显著降低流产率、OHSS发生率，但是妊娠并发症发生率增加，且两种移植方式的累积活产率无显著差异(证据质量等级为中级)[15]；另有1项Meta分析(纳入文章为观察性研究和RCT)探讨了鲜胚移植和FET的产科和围产期结局，表明FET能显著降低早产率、低出生体重儿、小于胎龄儿以及围产期异常和母婴死亡率，但是却能使大于胎龄儿、高出生体重儿以及妊娠期高血压发生率增加[16]。

本研究回顾性分析不同BMI水平下新鲜胚胎移植和FET的妊娠结局。未矫正混杂因素时正常体重人群FET组的临床妊娠率高于新鲜胚胎移植，而活产率、流产率无统计学差异，同时超重、肥胖人群新鲜胚胎移植和FET间临床妊娠率、活产率、流产率差异无统计学意义。而矫正各种混杂因素后得出，正常体重和超重人群中新鲜胚胎移植的临床妊娠率、活产率显著高于FET，流产率显著低于FET；但是肥胖组两种移植方式间妊娠结局仍无统计学差异。截至目前，没有比较不同BMI水平患者新鲜胚胎移植和FET妊娠结局的研究，但是我们发现几项RCT比较了新鲜胚胎移植和FET的优劣：2019年《柳叶刀》一篇多中心RCT表明在年龄小于35岁、正常排卵人群中冻融单囊胚移植的单胎活产率高于新鲜单囊胚移植，但妊娠丢失率无统计学差异，该RCT人群平均BMI为22.45 kg/m2[17]。另一多中心RCT表明年轻多囊卵巢综合征(PCOS)人群、移植1～2枚卵裂期胚胎，FET活产率、妊娠丢失率显著低于新鲜胚胎移植[5]。然而另2项RCT却表明在正常排卵(非PCOS)人群，新鲜胚胎移植和FET的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率、总妊娠丢失无统计学差异，研究人群平均BMI为22.1 kg/m2、20.8 kg/m2[18-19]。这4项RCT在研究人群、移植胚胎发育阶段、移植胚胎数目方面存在异质性，结果也存在差异。有基础研究表明，在促排卵过程中使用超生理剂量Gn以及随后类固醇激素水平的升高使得子宫内膜组织窗口期比生理状态提早2 d，且雌孕激素受体下调比生理状态早2 d，胚胎发育与子宫内膜生长不同步，胚胎种植失败[20-22]。FET周期避免了这种不利影响，且采用温和的内膜准备方案，更利于胚胎植入，这可能解释了已有的临床研究结果即FET妊娠结局较佳的原因。本研究在前人研究基础上进一步拓展分析不同BMI水平新鲜胚胎移植和全胚冷冻首次FET的妊娠结局，结果表明，矫正混杂因素后在正常体重和超重人群新鲜胚胎移植妊娠结局优于FET，但是肥胖人群未观察到两种移植方式妊娠结局有统计学差异。由于缺乏这方面类似研究数据，本研究无前期研究结果可借鉴，出现这种结果的原因也未知，需要更多临床和基础研究进一步验证、探究其中规律。

本研究的创新之处为首次比较了不同BMI水平新鲜胚胎移植和FET的妊娠结局，并尽可能地矫正了影响妊娠结局的多种因素，使结局更具可靠性。但是本研究为回顾性研究，虽然我们尽可能地减少了选择偏倚和混杂偏倚，但在该回顾性研究中仍然存在固有偏倚影响研究结果；其次本研究肥胖组FET周期数据较少，仍需大样本数据加以验证；最后，我们没有评价累计妊娠结局、新生儿以及产科结局，进一步研究需要解决这一点。

综上所述，根据本研究结果，我们建议正常体重和超重人群在无影响新鲜胚胎移植因素存在时，尽量选择新鲜胚胎移植而非全胚冷冻-首次FET；肥胖人群新鲜胚胎移植和全胚冷冻-首次FET妊娠结局无统计学差异，具体移植方式选择应综合考虑患者经济能力、患者意愿、胚胎实验室工作负荷以及全胚冷冻可能会延长到达活产时间等因素而定。