不同院前急救方式对急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及预后影响研究

董俊婵 张彦敏 王志先 王梅英 任会彩 夏为

急性心肌梗死是一种常见的心血管急危重症疾病，是由冠状动脉闭塞引起的[1]，多由于高强度劳动、情绪突然激动、暴饮暴食等多种情况发生，若治疗不及时，患者极容易发生猝死[2]。这类患者均可见冠状动脉血液供给阻断或减少，会出现急性的心肌缺血性坏死，继而呈现出心脏功能的异常，因此急性左心衰竭为急性心肌梗死的一种严重并发症，其具有起病快、病势重、进展快，临床治疗难度大，如不及时、有效治疗便会危及患者生命，加上近年此类疾病的发病率不断升高，医学界对此症的临床救治情况亦是高度关注[3]。研究发现，尽可能快得抢救是治疗急性左心衰竭的关键，这就对院前急救提出了较高的要求，但目前国际上仍没有统一的院前急救模式[4]。对此，本研究选择不同的院前急救方法，旨在对急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者，采用先转运后急救或者先急救后转运的方法急救后的效果进行详细分析，评估患者的预后，从而探讨不同的院前急救方法在急性心肌梗死合并急性左心衰竭中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次研究中以双盲法将我院2016年1月至2018年3月收治的急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者86例分为2组，对照组43例，男28例,女15例;年龄51～84岁,平均年龄(68.04±5.16)岁；观察组43例男29例，女14例；年龄53～87岁，平均年龄(68.53±5.81)岁。2组患者临床基线数据比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：选入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相关诊断标准[5]。

1.2.2 排除标准：将右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压患者剔除，将合并其他重大脏器(肝、肾、脾等)疾病患者剔除，将合并血液、体循环、免疫疾病患者剔除，将具有先天性(精神障碍、听力障碍、语言障碍等)疾病患者剔除，将具有肿瘤、急性炎症等病情患者剔除，将临床资料不完善患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 对照组：患者为自行就诊患者，以及接受先转运后急救患者，后者及时行测量生命体征、做心电图、吸氧、合理搬运等现场处理，并为其安排转运，并于转运过程中开始实施抢救。

1.3.2 观察组：患者接受先急救后转运，为患者于现场行院前急救，稳定其各项生命体征后，待其病情稳定无加重趋势，此时为患者进行转运[6]。院前急救措施：①摆放体位：应帮助患者摆放正确的体位，使其以坐位/头高脚低位，注意让患者的双腿呈自然下垂状，确保其全身血液充分回流，改善其心排血量；②呼吸维持：及时为患者清理呼吸道中的污物，保证其呼吸顺畅，予以低流量氧疗，稳定其呼吸功能，避免患者出现了呼吸衰竭而加重病情[7]；③病情及体征监测：密切观察患者的病情变化，对其生命体征变化进行密切监测，包括其面色、神志、瞳孔等情况密切观察，再对其血氧饱和度、血压、心率与呼吸等情况密切监测，若发现异常情况则即刻予以对症处理[8]。除颤仪应随时处于备用状态；④开通静脉通路：根据患者病情予以对症给药，此时需注重对患者心肌的保护，故通常是给药250 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注；再为患者以20 mg呋塞米静脉滴壶给药以起到强心利尿的作用；用250 ml 0.9%氯化钠溶液稀释5 mg硝酸甘油后静脉滴注以达到血管扩张的效果；视病情使用吗啡3 mg静脉注射，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感[9]；⑤心理干预：急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者通常发病十分突然，患者大都会因病情出现负性情绪，比如恐惧、焦虑、紧张等，对其病情控制造成影响，此时医护人员应注意各项治疗与护理操作务必有序进行，不可慌乱以避免患者不信任，出现不同程度的心理压力，随之患者便出现心率加快、心肌耗氧量增加等方面不良问题；与家属及时沟通交流，叮嘱其与患者多沟通，引导患者说出自己内心的想法，及时鼓励、安慰患者，医护人员应对患者、家属的疑问及时回答，保证患者的心理状态稳定[10]；⑥联系医院：急救人员要将患者的病情反馈给医院急诊科中的医师，救护车到医院后即刻把患者护送到急诊科，将患者的各项指标监测结果与病情变化以及转运途中出现的情况告知医师，协助医师对患者立刻实施对症治疗[11]。

1.3.3 常规治疗：2组患者均接受临床常规对症治疗，给药阿司匹林口服，1次100～300 mg，替格瑞乐180 mg或氯比格雷300 mg；必要时予以利多卡因、多巴胺、阿托品等类药物；再行紧急PCI或溶栓治疗，期间需对患者的心电图密切监测，以防患者发生恶性心律失常[12,13]。

1.4 观察指标 将2组患者转运途中存活率进行计算，并统计记录其救治时间(寻求救治时间、开始救治时间、院前救治时间、住院时间)，再将其治疗总有效率和家属满意度计算。

1.5 心衰分级标准 根据临床治疗效果评价[14]：医护人员在患者接受急救2 h后对其临床症状以及血压、呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征进行密切观察。可采用NYHA对患者心功能进行分级，显效：经急救后患者心功能提高≥2级或恢复至1级；有效：患者经抢救后心功能提高1级；无效：患者心功能经抢救后无改善，甚至出现恶化或病死等情况。详细记录2组发病到救治时间并统计2组病死率。见表1。

表1 急性心机梗死心衰的Killp分级

2 结果

2.1 救治效果 观察组转运途中死亡0例，存活率43例(100%)，对照组转运途中死亡4例(9.30%)，存活率39例(90.70%)，差异有统计学意义(χ2=4.195，P<0.05)。

2.2 救治时间 观察组救治时间比对照组短(P<0.05)。见表2。

组别寻求救治时间(min)开始救治时间(min)院前救治时间(min)住院时间(d)观察组81.69±10.5385.11±9.4090.18±10.9510.74±3.58对照组174.05±12.31206.73±11.54211.68±21.0513.96±4.10t值41.08364.56759.81114.987P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 治疗效果 观察组治疗总有效率97.67%比对照组84.62%高(P<0.05)。见表3。

表3 不同院前急救模式治疗效果比较 例(%)

2.4 患者家属满意度 观察组患者家属满意度为93%，高于对照组的72.1%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者家属满意度比较 n=43,例(%)

3 讨论

急性心肌梗死为常见心脑血管重症之一，患者均可见冠状动脉血液供给阻断/减少，随即出现局部心肌急性缺血性坏死，患者心脏功能亦呈异常状态，可导致患者发生急性左心衰竭，严重威胁着患者的生命安全[15]。而急性左心衰竭发病快、病势重，通常患者发病后会快速发展成心源性休克、昏迷，甚至直接夺去患者的生命，所以要给心梗后急性左心衰患者实施及时的对症治疗，以抢救患者的生命。近年我国人口老龄化趋势持续加深，由心肌梗死造成急性左心衰的患者人数逐年增多，目前临床上常见心梗后急性左心衰患者伴发免疫力低、生活质量差，其机体循环与呼吸功能呈不全状态，心功能亦随之降低，严重者会不定时突发心律失常或者心源性休克情况，严重威胁患者生命，通常多数患者会在发病1 h内因病情持续加重、未得到及时有效的治疗而死亡[16]，故而当医务人员面对患者时，要给予科学合理的院前急救措施。

我国当前常用的心梗后急性左心衰急救模式包括院前急救、无院前急救。急救医学中的急救过程是院前抢救和急诊处置、ICU观察，其中院前急救属于早期急救工作，主要是在患者发病到入院治疗的过程中实施相应的急救，注重在现场急救与转运途中有效控制患者的病情。目前，医学界并无规范统一的院前急救模式[17]，常见的包括先治疗后转运、先转运后治疗，叶龙彪[18]的研究指出，急性左心衰患者接受先治疗后转运的急救模式治疗效果较好。但我国国民并不知晓较多的院前急救知识，且现行的急救体系并不健全，许多患者发病后会被家属自行送进医院治疗[19]，而这导致相当一部分患者失去及时救治的机会而死亡。

当前国内各大医疗机构实行的院前急救模式缺乏统一规范，先转运后治疗会增加患者转运途中死亡率，或者导致患者出现各种恶性事件，因为在患者的病情不稳定的情况下，心功能没有充分改善，加上外界环境的影响，极易导致患者情绪紧张或者波动大，随即使患者的病情不能得到充分控制，回心血量增加而极易导致患者出现恶性事件[20]，故需予以急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者及时有效的治疗，以使其病情在短时间内得到有效控制，为其接下来的临床治疗奠定基础[21]。

随着现代医疗技术水平的不断提升，各医院对院前急救工作关注逐渐提高。院前急救工作强调及时控制患者病情进展，防止病情加重，维持患者的生命体征至其到医院中接受系统、正规的治疗。通常此项工作是对危急重症患者行有效院前的紧急抢救措施，需具备专业技能的医护人员完成，并强调转运途中与现场急救的重要性[22]。我国院前急救强调治疗措施与转运同时实施，并认为先将患者转运后再治疗适用于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者[23]。许湘等[24]学者对急性左心衰竭患者接受不同院前急救模式的临床情况进行了分析，结果显示观察组该症患者的救治效果明显，其临床治疗总有效率为89.13%，比对照组的65.22%高，期间仅有10.87%的患者发生了不良事件与死亡，此占比低于对照组的34.78%，院前转运时间约为21 min、住院时间约为9 d，比对照组30 min、13 d的时间短，两者比较存在差异，P<0.05。王东侠[25]对不同院前急救方式对急性心肌梗死并发急性左心衰竭救治效果及预后影响进行了探析，结果显示观察组患者治疗总有效率为88.57%，比对照组69.44%高，并仅有1例2.78%患者出现了并发症，治疗后未见对其预后造成影响。

本研究采用双盲法，选入患者病情符合WHO中急性心肌梗死合并急性左心衰竭的相关诊断标准，且观察组和对照组患者在性别、年龄、病情危重程度等基数参数数据比较无统计学意义，所得到的结果具有可比性。研究结果显示，接受先急救后转运，为患者于现场行院前急救稳定其各项生命体征，待病情平稳无加重趋势后，再对患者行转运处理的观察组，其患者转运途中存活率100%比对照组90.70%高，寻求救治时间约81.69 min、开始救治时间约85.11 min、院前救治时间约90.18 min、住院时间约10.74 d，比对照组的救治时间明显缩短，治疗总有效率达97.67%，两组患者在转运途中存活率、救治时间、治疗总有效率及家属满意度均具有统计学意义(P<0.05)。此结果与上述研究结果差异小。经本次研究分析可知院前急救能够短时间内控制患者的病情发展，促使患者的情绪得以有效稳定，可有效提高治疗效果、改善预后，且能够缩短患者发病至接受治疗的时间，主要是院前急救可基于患者病情行最佳抢救措施，从而使患者得病情恶化得到显著控制；给患者及时用对应的急救药物，不仅能控制患者的病情恶化，亦可避免患者发生心源性休克，可降低患者的死亡率。为今后发展更为完善的院前急救方式提供了思考，尽快形成一个明确的院前急救完整体系，用来规范化培训及对患者进行明确、安全、规范、有序的急救，从而明显提高因急性心肌梗死并发急性左心衰竭的患者治愈率。

综上所述，先急救后转运对急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的应用价值显著，可有效抑制病情恶化、提高治疗效果，亦能缩短患者发病到接受治疗的时间，保证患者的病情被及时控制，给患者入院抢救争取时间，使患者的预后与生存质量得以显著改善。同时，患者家属满意度也相应提高。本研究具有临床推广价值，也为今后形成完整的院前急救体系提供了数据支撑。