补气止血方结合氨甲环酸对膝关节置换术失血量的影响

李福明 高鹏 李瀚鹏 姜磐 刘丽丽

近年来,膝关节置换术成为治疗终末期或严重膝关节骨关节炎的首选治疗方式，是一种安全、有效的缓解膝关节疼痛和重建功能的方法。术后除了能解除困扰患者多年膝关节疼痛外，还可明显改善患者膝关节活动能力下降等特点，显著提高了患者术后的生活质量，满足患者的正常生活和社交需求。但其治疗过程中失血量往往>1 000 ml[1-4]，很多患者需要通过输血治疗[5]。西药氨甲环酸通过与纤溶酶、纤溶酶原上的蛋白亲和部位结合，可以阻断纤溶酶与纤维蛋白结合止血，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下,氨甲环酸抗纤溶作用更加明显可抑制纤溶酶的作用，具有止血、抗变态反应、消炎的效果。研究发现膝关节置换术中联合使用氨甲环酸能够取得降低失血量的效果[6]，但由于膝关节置换术中对血管、软组织损伤导致的机体应激反应，术中隐性失血量仍较多，且患者术后血液处于高凝、高黏状态，易发生下肢深静脉血栓。而单纯氨甲环酸治疗不能降低术中隐性失血量等问题。随着中医药事业快速发展，中医在治疗膝关节置换术中出血有着巨大的优势和丰富的治疗经验，研究表明中药对于活血化瘀、止血镇痛、降低血栓发生率、提高机体免疫力具有独特疗效。故在膝关节置换术中可采取补气止血方结合氨甲环酸治疗，对提高治疗效果、降低出血量，具有显著意义。本研究观察补气止血方结合氨甲环酸对膝关节置换术失血量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年8月至2018年12月我科住院重度膝关节病变行膝关节置换术患者200例，随机分为研究组和对照组，每组100例。其中研究组男56例，女44例；年龄60～73岁，平均年龄(68.4±3.35)岁；身高150～175 cm，平均身高(162.21±5.89)cm；平均体重(70.23±7.21)kg；对照组男54例，女46例,年龄62～75岁，平均年龄(67.8±3.52)岁；身高151～173 cm,平均身高(163.41±6.02)cm；平均体重(71.03±7.45)kg。2组患者在性别比、年龄、身高、体重等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=100

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者均符合膝关节置换术适应症；②患者之前未接受过膝关节置换术；③向患者及家属交代研究内容和目的，了解治疗风险和获益，同意入组，愿配合本治疗研究者；④遵守知情同意原则，严格履行知情同意程序，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①既往严重类风湿关节炎病史者；②肝肾功能检查明显异常者，或者伴有严重心脏病者；③患者有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④患者有凝血障碍、弥散性血管内凝血或术前1个月内接受过药物抗凝治疗；⑤患者对氨甲环酸过敏；⑥患者有血管栓塞疾病史；⑦因其他因素不能完成相关试验要求者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予膝关节置换术，且手术均由同一术者完成。患者取仰卧位，上气囊止血带，采用前正中纵向切口，经髌骨内侧进入。术后均放置橡胶引流管。经引流管对照组膝关节腔内灌注氨甲环酸2 g止血[7]，引流管术后夹闭2 h后放开,于术后48 h 拔出引流管。术后均常规应用抗生素3 d。研究组在灌注氨甲环酸止血的基础上，口服补气止血方汤药。补气止血方包括黄芪12 g，三七12 g，茜草12 g，丹参9 g，地龙9 g，桃仁9 g，红花9 g，川穹9 g，醋制延胡索9 g，乳香9 g，没药9 g，当归12 g，甘草6 g，水煎服后分早晚2次服用，连续治疗7 d。

1.4 临床观察指标 所有患者检测术前及术后24、72 h血红蛋白(Hb)值、血细胞容积(HCT)。对术后血红蛋白<80 g/者,予以输血治疗。术前测量所有患者的身高和体质量,并据此计算出血容量(BV)。BV = kl×H+k2×W+k3。其中,BV为患者的术前血容量(L),H为身高(m),W为体重(kg);常数项男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。通过血容量结合HCT,计算患者总失血量(红细胞总丢失量) = BV ×(术前HCT-术后HCT)。如果有输血,需将输血量加上。

2 结果

2.1 2组患者围手术期总失血量、术中出血量、术后引流量及隐性失血量情况比较 研究组患者围手术期总失血量为(749.48±91.61)ml，明显少于对照组的(831.94±95.50)ml，隐性失血量为(396.81±63.10)ml明显少于对照组的(450.40±51.40)ml，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术中出血量为(57.26±14.76)ml，术后引流量为(215.19±49.08)ml与对照组术中出血量为(60.92±15.21)ml，术后引流量为(220.11±34.15)ml比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别总失血量术中出血量术后引流量隐性失血量研究组749.48±91.6157.26±14.76215.19±49.08396.81±63.10对照组831.94±95.5060.92±15.21220.11±34.15450.40±51.40t值-3.177-1.1490.420-3.358P值0.0030.2560.6760.002

2.2 2组术后血红蛋白、术后红细胞数、输血人数及输血量情况比较 研究组患者术后血红蛋白、术后红细胞数、输血人数及输血量分别为[(118±12)g/L，(3.41±0.39)×1012/L，30例，(541±40)ml]，明显优于对照组[(80±11)g/L，(4.21±0.42) ×1012/L，65例，(801±60)ml]，二者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别术后血红蛋白(g/L)术后红细胞数(×1012/L)输血人数(例)输血量(ml)研究组118±123.41±0.3930541±40对照组80±114.21±0.4265801±60t(χ2)值9.1812.328.6317.32P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 2组患者凝血功能情况比较 2组患者术中与术后3h凝血功能(纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。

组别纤维蛋白原(g/L)术中术后3 h凝血酶原时间(s)术中术后3 h活化部分凝血酶原时间(s)术中术后3 h研究组3.77±0.413.68±0.3913.09±1.1513.08±1.2133.15±5.0835.12±5.81对照组3.78±0.433.77±0.4013.12±1.1913.05±1.1834.31±5.1233.27±5.62t值0.790.950.961.020.991.13P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.4 2组患者治疗前后发生不良反应比较 2组患者治疗前后尿便常规、肝肾功能、心电图均未见明显异常；研究组和对照组患者治疗后均有8例患者出现低热现象，经对症治疗后，体温均降至正常；2组患者均有2例患者发生深静脉血栓，差异无统计学意义 (P>0.05)。

3 讨论

膝关节是人体活动的主要结构，承载着大部分活动中负荷的重要关节，因此也是最容易损伤、退化的关节。随着年龄增长，膝关节活动受限，结构发生退行性改变，甚至发生畸形、关节不稳的严重病变，严重影响患者日常生活[8]。对膝关节病变的治疗方式包括保守治疗和人工全膝关节置换手术。保守治疗包括锻炼、减肥、口服药物等，但保守治疗对中、重度关节病变疗效低下，致病情反复发作。而膝关节置换术适用于中、重度关节病变的治疗，不仅可以明显减轻关节疼痛，还可以显著促进关节功能恢复，提高术后生活质量[9]，但其术后出血量过多，如何有效止血等一系列问题成为了临床的焦点[10]。尽管止血带的应用减少了术中失血量，但膝关节置换术术中股骨开洞扩髓、滑膜切除情况、截骨等操作势必会增加出血面，导致术后大量出血，尤其当止血带松解时，组织纤维蛋白溶酶原激活物瞬间增加，增加下肢出血量，部分需行输血治疗。围手术期输注血制品治疗存在潜在风险[11]：增加切口感染风险、异体输血免疫反应、过敏反应、血液制品中相关传染病传播等，并且血源紧张，因此，如何减少膝关节置换术手术后失血量及输血量非常紧迫而必要。

阅读大量相关文献得知氨甲环酸是一种人工合成的抗纤维蛋白溶解的药物，属于赖氨酸合成的衍生物，能与纤维蛋白亲和部位吸附，竞争性抑制纤维蛋白溶解酶原与纤维蛋白、纤维蛋白溶解酶结合，阻止纤维蛋白酶降解，起到抗纤溶作用，减少术后出血[12]。另外,在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下,氨甲环酸抗纤溶作用更加明显可抑制纤溶酶的作用，具有止血、抗变态反应、消炎的效果。张福江等[13]报道，2 g氨甲环酸抗纤溶治疗不影响凝血，不增加血栓形成的风险。即使如此，在膝关节置换术常规操作中引起的应激反应，可能导致纤溶系统失衡，联合使用氨甲环酸仍需谨慎。本研究局部使用小剂量氨甲环酸，安全有效，靶点部位浓度高，止血效果理想，膝关节置换术中结合纱布填塞、电凝止血等措施，起到一定的止血效果。近年来中医药对于膝关节置换术治疗积累丰富经验，对于活血化瘀、止血镇痛、降低血栓发生率、提高机体免疫力具有独特疗效，止血效果更为显著。中西医结合治疗膝关节置换术中失血具有独特优势。

中医学“血证”范畴与膝关节置换术后导致的失血相一致。《难经·二十二难》：“血主濡之”到《灵枢》：“血脉和利，精神乃居。”都是在强调血液的濡养与化神两个重要作用。膝关节置换术致大量失血，血液濡养及化神功能减弱，肝心脾肺肾等五脏六腑功能下降，不利于筋脉骨肉修复。膝关节置换术出血是刀创出血，属于中医学中“离经之血”，早在清代唐容川就提出“刀伤出血，与吐衄不同，刀伤乃平人被伤出血，既无偏阴偏阳之病，故一味止血为要，止得一分血，则保得一分命。”强调止血重要性。现代药理学技术从中药中可分离出生物碱、醌类等止血活性成分，临床常用中药类型包括：中药材、中药有效部位、活性成分及复方制剂等[14]，止血效果显著。

既往研究膝关节置换术中联合八珍汤、益气活血汤取得不错疗效，可减少出血及术后输血量，纠正贫血，显著改善凝血检查指标[15,16]。李国梁等[17,18]研究联合应用三七粉在减少出血、抗凝的同时，还有助于术后膝关节功能恢复。膝关节置换术中出血致气血两虚，术后久卧伤气，气虚不足以推动血液运行，血流缓慢，可见脾气亏虚，四肢浮肿等症，治疗应以理气活血、利水消肿为主要原则[19]。气血两虚，气虚致血滞，气流不畅，血需则气滞，气滞血瘀阻络静脉，不通则痛，久瘀生热，治宜活血化瘀、止血镇痛为主[20]，消除瘀血阻络之源头。有研究表明由四君子汤、四物汤组成的八珍汤具有补血益气、活血化瘀之功效，在治疗膝关节置换失血方面取得了显著疗效[21,22]，现代药学研究发现其还有刺激造血、抑制细胞凋亡、抗凝血、调节免疫功能的作用[23]。本研究中黄芪具有补气生血之功效，三七、红花、乳香具有散瘀、定痛之功效。现代药理学研究发现[24]，三七其有效成分三七氨酸通过影响机体凝血系统，激活凝血因子，起到止血的作用，还有良好的补血作用，增加外周血细胞和脑及冠脉血流量，在增强免疫力、抗肿瘤等方面也有突出功效[25]。茜草、丹参、地龙、桃仁具有凉血止血，活血祛瘀之功效，醋制延胡索具有止痛之功效，川芎具有理气调血之功效，没药具有镇痛消炎之功效，当归具有滋心养肺之功效，增强淋巴细胞免疫功能的作用,刺激造血系统,促进多种造血因子的分泌，增强造血功能[26]。甘草具有镇痛并调和诸药的作用。此方诸药共同发挥气血双补、活血化瘀、止血活络、镇痛消炎之功效。这与我们的研究结果一致，值得临床推广使用。

综上所述，中西医结合治疗，可以显著减少患者术后出血量和输血量，取得了较好的临床疗效，两者结合优势互补，具有显著意义。