带锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折疗效观察

宋军伟 刘良建 卢良校

股骨转子间骨折是骨科临床上一类较为常见的疾病，主要诱发原因包括骨质疏松及外伤，其中以骨质疏松导致的股骨转子间骨折所占比例较高[1]。股骨转子间粉碎性骨折是发生于髋部附近骨折的一种特殊类型，约达髋部骨折的15%左右，甚至更高[2]。粉碎性骨折要比股骨转子间骨折的愈合要缓慢，恢复慢，预后差，由于部分骨折部位骨骼游离且体积较小而又恰巧连接臀肌、髂腰肌和外旋肌群，收到肌肉的牵拉作用使得骨骼移位严重，经过普通的手术无法完成复位内固定，非手术治疗因难以维持复位，这种情况对护理工作和医疗工作提出了更高的要求，同时会伴随着多种并发症发生[3]。而2型糖尿病是已知的能够影响骨折手术预后的危险因素[4]，但笔者发现较少有研究报道其对股骨转子间粉碎性骨折带锁髓内钉治疗效果的影响，因此本研究以此为创新点对带锁髓内钉与锁定钢板内固定治疗2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折疗效进行对比。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月我院收治的股骨转子间粉碎性骨折合并2型糖尿病患者70例作为研究对象。采用随机数字表法将其随机分为A(带锁髓内钉内固定治疗)组和B(锁定钢板内固定治疗)组。纳入标准：(1)所有患者经CT或MRI确诊为股骨转子间粉碎性骨折；(2)餐后血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)年龄>45岁。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)内固定禁忌症者；(3)合并严重出血倾向者；(4)骨骼愈合障碍者；(5)髋关节损伤史；(6)精神异常者。2组患者均签署知情同意书，试验通过了本院的伦理审查。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比性好。

1.2 方法 2组患者入院后均进行常规检查，术前禁食10 h，术前2 h给以静脉滴注抗生素。

1.2.1 A组患者采用带锁髓内钉内固定治疗：待全身麻醉后，取仰卧位，垫高患侧肩、背、臀部，在影像学诊断辅助下，将患肢进行立位牵引，健侧肢体采用外展、屈膝位固定，C臂机置于两腿之间，通过C臂机辅助进行骨折复位，复位结束后，于大转子顶点向股骨头侧进行纵向切口，切口长度约5 cm，钝性分离肌肉组织，暴露大转子顶端，由经验丰富的骨科医师于大转子顶端偏内侧插入髓腔内导针，确定导针位置合适后，扩大粗隆部入点，将PFN针插入股骨远端髓腔，确定前倾角，C臂机辅助下插入拉力螺钉和防旋螺钉导针，确定好位置后，钉入防旋螺钉，后拧入拉力螺钉。由两名以上医师共同判断股骨转子间骨折程度并选择静力或动力交锁，最终拧入髓内钉近端尾帽。放置引流管后，闭合切口。

1.2.2 B组患者行碎丁钢板内固定：全身麻醉后，取仰卧位，将患肢进行立位牵引，健侧肢体采用外展、屈膝位固定，C臂机置于两腿之间，取大腿近端外侧股骨大转子向下进行10～12 cm的手术切口，钝性分离肌肉组织，剥离部分骨膜，暴露大转子。在大转子下方放置股骨近端解剖锁定加压钢板，调整其与骨干相贴合后，钢板近端3枚螺钉孔安装导向器并向股骨颈内植入3枚2 mm导针，测量拟安装螺钉的长度，安装锁钉钻头套筒，空心钻钻孔后植入螺钉，最终钉入股骨干上及其近端锁定螺钉4～5枚，放置引流管后，闭合切口。

1.2.3 2组患者术后积极进行对症治疗，防止深静脉血栓形成。术后次日可在床上进行髋关节活动，恢复良好者可进行下床活动，大部分患者3个月后逐渐恢复附中活动，6～9个月可完全负重。

1.3 观察指标 (1)观察2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间和优良率。(2)观察2组患者术后1年髋关节功能评分(Harris评分)：包括疼痛和功能两个方面，疼痛评分总分44分，功能评分总分56分，分数越高，疼痛越轻，功能越好。(3)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)观察2组患者术前、术后即刻、术后12 h、术后24 h、术后72 h的疼痛评分。>7分为重度疼痛，3～7分为中度疼痛，<3分为轻度疼痛。(4)采用SF-36量表作为工具，对2组患者的生活质量进行调查，从8个维度进行评价：总体健康状态、生理功能相关、生理职能相关、躯体疼痛等方面。采用选择问答的形式进行填写问卷，研究人员收集汇总问卷后进行选项分数转换，转换成100分值的标准得分，比较组间的差异性。(5)观察2组患者不良事件发生情况。

2 结果

2.1 2组患者基线资料分析 2组患者性别比、年龄、AO/ASIF分型、骨折原因、ASA分级、BMI相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组患者手术优良率和手术指标结果 A组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间均显著小于B组，但治疗优良率显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者手术前后VAS疼痛评分情况 2组患者术后VAS评分均显著降低，但A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者基线资料分析 n=35，例(%)

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)骨折愈合时间(月)优良率[例(%)]A组60.2±10.1156.3±11.565.3±8.23.1±0.632(91.4)B组91.4±8.9261.7±32.198.3±13.44.0±0.421(60.0)t(χ2)值13.71218.28712.4277.3849.401P值0.0000.0000.0000.0000.002

表3 2组患者手术前后VAS疼痛评分情况 n=35,分,

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 2组患者干预后SF-36量表评分结果 2组患者治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康以及总体健康状态评分均显著改善，但B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预后SF-36量表评分结果 n=35,分,

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.5 2组患者术后髋关节功能评分情况 2组患者髋关节恢复优良率均为88.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6 2组患者不良事件发生情况 2组患者术后6个月内不良事件发生情况相比，差异无统计学意义(Z=1.283，P=0.733)。见表6。

表5 2组患者术后髋关节功能评分情况 n=35，例(%)

表6 2组患者不良事件发生情况 n=35,例(%)

3 讨论

股骨转子间骨折是临床上较为多见的一类骨折，通常指小转子至股骨颈关节囊之间发生的骨折，目前，股骨转子间骨折的发生率呈逐年递增的趋势[5,6]。床上多采用髋关节置换术、动力髋螺钉、股骨近端髓内钉等方法治疗股骨转子间骨折，而在这些治疗方法中，能否有效地对小转子进行复位固定，并对股骨距进行重建直接决定了治疗的效果和患者的预后[7]。2型糖尿病是常见且高发的慢性病，临床上有一部分股骨转子间骨折患者合并有2型糖尿病。而2型糖尿病已有证实表明其对骨折内固定术后愈合存在影响[8]。一项国外研究显示，二型糖尿病患者能够显著延长股骨转子间骨折患者在锁定钢板内固定术后骨折的愈合时间和下床时间[9]。因此本研究拟观察，带锁髓内钉与锁定钢板内固定对2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折的疗效差异。研究结果显示，带锁髓内钉内固定具有更佳的优良率，更短的手术时间和骨折愈合时间，更少的术中出血量和术后引流量。提示带锁髓内钉内固定对2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折患者疗效较佳。这可能是由于，带锁髓内钉内固定于锁定钢板内固定相比，前者内固定物与人体组织排斥反应较小，这与固定和钉入股骨头的髓内钉有关，更符合人体生理需求。同时有研究指出，带锁髓内钉具有操作简单，创伤小和符合身体生物力学等优点，这可能是减少手术时间和骨折愈合时间的主要原因[10,11]。在手术过程当中，带锁髓内钉需要做5 cm切口锁定钢板内固定需要做12 cm左右的切口，因此，前者能够减少术中出血量和术后引流量。2017年，Paulsson等[12]在研究中指出，带锁髓内钉于锁定钢板内固定相比对股骨干骨折具有更佳的疗效，更短的骨折愈合时间和更低的并发症。而低创伤，也能够间接减少患者术后疼痛。手术过程显示，锁定钢板内固定需要钉入4～5枚螺钉，且极易脱离。而带锁髓内螺钉内固定手术能够通过髓内螺钉、拉力螺钉和防旋螺钉进行多方位固定，使得固定更加牢固，减少患者术后恢复时间并降低患者疼痛评分。通过观察2组患者进行术后一年的随访发现，2组患者髋关节功能恢复均良好，但带锁髓内钉内固定治疗2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折患者具有更佳的生活质量，这可能与带锁髓内钉内固定具有更短的骨折愈合时间和更低的疼痛评分有关。对于安全性评价，本研究发现，两种内固定方式对2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折的安全性无显著差异，提示带锁髓内钉内固定治疗二型糖尿病合并骨转子间粉碎性骨折安全性较好。

综上所述，与锁定钢板内固定相比，带锁髓内钉内固定治疗2型糖尿病合并股骨转子间粉碎性骨折患者具有，更短的手术时间和骨折愈合时间，更少的术中出血量和术后引流量以及更高的优良率，能够显著改善髋关节功能，降低疼痛评分，提高患者生活质量，安全可靠。