调督醒脑针法对体检者痰瘀阻络型颈动脉斑块伴高血脂症的干预性研究

王菲 温晓华 任彦景 张彦敏 高冕 王力

目前，脑血管病已成为威胁我国中老年人健康的重要危险因素之一。动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的主要原因，国外报道发现因颈动脉粥样硬化导致的缺血性卒中占19%～35%[1]，颈动脉位置表浅且活动少，该处斑块更方便检测，因此可以作为反应全身动脉粥样硬化程度的指标和预测心脑血管疾病发生的证据之一[2]。有研究发现，我国40岁以上人群颈动脉斑块的发生率为41.3%，并逐年上升[3]。所以对颈动脉斑块的研究也越来越受到重视。在临床上对颈动脉粥样硬化斑块研究的重要方向为如何降低斑块出现的可能性，稳定易脆斑块以及减少斑块后血栓的形成[4]。本研究旨在探讨调督醒脑针法对体检者痰瘀阻络型颈动脉斑块伴高血脂症的干预作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月至2017年12月体检者中符合纳入标准的颈动脉斑块(痰瘀互结型)伴高血脂者160例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组80例。试验过程中，160例受试者全部完成全程试验，治疗组80例，其中男41例，女39例；平均年龄(59.02±5.92)岁；对照组80例，其中男38例，女42例；平均年龄(60.95±6.03)岁。2组患者平均年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、2。

表1 治疗前性别比较 n=80,例

表2 治疗前年龄概况比较 n=80,岁,

1.2 诊断标准 西医颈动脉粥样硬化斑块的诊断参照文献[5]；中医证候诊断标准参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《脉痹(颈动脉粥样硬化)中医诊疗方案(试行)》[6]；高脂血症的诊断标准参照《血脂异常防治建议》[7]。

1.3 纳入标准 (1)年龄40～65岁，男女不限；(2)符合颈动脉斑块(痰瘀互结)的中医证候诊断标准及西医诊断标准；(3)通过检查颈动脉血管内膜-中层厚度，IMT值1.2～1.4 mm；(4)受试者试验前2周未口服任何降脂或影响血脂代谢的药物；(5)受试者自愿参加该临床研究并签署知情同意书；(6)能接受针刺治疗者。

1.4 排除标准 (1)颈动脉超声显示管腔中斑块导致血流严重阻塞或者完全无斑块形成；(2)糖尿病患者，妊娠或哺乳期女性；(3)严重肝、肾功能损害、合并恶性肿瘤、肺结核、慢阻肺、结缔组织或全身免疫性疾病；(4)合并严重心脑血管疾病如急性心肌梗死、脑血管疾病、或重大手术者不超过半年者；(5)由于甲状腺功能减退或者肾病综合征等继发性的高脂血症或严重脂代谢异常者；(6)急慢性肝胆疾病、药物引起的高脂血症；(7)有严重精神症状或痴呆，不能配合治疗和检查者；(8)近期应用其他降脂药物或者对药物过敏者。

1.5 脱落与剔除标准 (1)最终诊断不符合纳入标准而被误纳入者；(2)采用该治疗方法有效，但受试者为提高疗效，擅自调整药物剂量或者采用其它治疗方法或服用其他对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性评价者；导致无法判定疗效者；(3)因发生严重不良反应无法完成既定疗程者；(4)试验过程中自愿退出者；(5)治疗过程中或随访中失去联系者；(6)资料不全，影响有效性和安全性判断者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组：给予辛伐他汀(杭州默沙东制药有限公司、国药准字H19990366)20 mg，每晚1次，口服，连续服用6个月。

1.6.2 治疗组：在对照组的基础上，配合针刺治疗，取穴：百会、人中、完骨、风池、天柱、第2至第5颈夹脊穴、丰隆、三阴交、太白。针刺后采用平补平泻手法，每次留针30 min，隔日1次，10次为1个疗程，治疗1个疗程后休息10 d，即1个月为1个疗程。治疗6个月后复查各项指标。

1.7 疗效观察指标 (1)IMT：治疗前后进行颈动脉超声检查，受试者取仰卧位，由操作者记录受试者颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉，测量3次，取平均值，治疗前后各评价1次。(2)Crouse积分：分别检测双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段及颈外动脉粥样硬化斑块的数量，计算Crouse积分[8](IMT>1.2 mm为斑块形成，不考虑各个斑块长度，将各个斑块的最大厚度相加，得到两侧颈动脉粥样硬化斑块积分之和，即为斑块总积分)。(3)中医证候评分：对2组受试者进行详细中医四诊合参，参照中医痰瘀互结证候分级量化计分表，进行评分。(4)血脂检测：检测2组受试者治疗前后血脂变化，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C。(5)不良心脑血管病事件，进行6个月随访，记录治疗期间急性脑梗死、脑出血、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的发生率。(6)安全性指标于治疗开始前及治疗结束后7天内进行血常规、大小便常规、肝肾功检测。

2 结果

2.1 2组受试者治疗前后颈动脉IMT和Crouse斑块总积分、中医证候积分与治疗前比较，治疗后2组患者颈动脉IMT变薄，Crouse斑块总积分、中医证候积分均下降(P<0.01)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

组别IMT(mm)Crouse 斑块积分(分)中医证候积分(分)对照组 治疗前1.83±0.324.96±1.0318.04±2.459 治疗后1.42±0.333.17±0.4712.84±3.967治疗组 治疗前1.80±0.354.95±1.1018.09±2.481 治疗后1.05±0.292.02±0.489.61±3.895

2.2 2组受试者治疗前后血脂的各项检查均降低(P<0.05)；治疗后2组间比较,治疗组TC与对照组相比较,降低明显(P<0.05)；TG、LDL-C、HDL-C在治疗后2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

项目治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后TC 6.62±0.514.02±0.426.59±0.405.35±0.39TG 2.95±0.791.87±0.432.29±0.811.90±0.41LDL-C4.39±1.922.76±1.314.41±1.902.69±1.38HDL-C1.13±0.391.35±0.171.11±0.311.32±0.38

2.3 2组受试者不良心脑血管病事件发生情况比较 治疗组发生率为5%，对照组为15%，治疗组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组受试者不良心脑血管病事件发生情况比较 n=80，例

2.4 其他安全性检测及不良反应 2组受试者治疗前后血常规，大小便常规、肝、肾功能无明显变化。治疗组中有1例出现便秘、胃肠胀气、心慌反应。2组受试者接受治疗6个月后各有2例出现转氨酶一过性增高，停药1个月后复查正常。

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块是缺血性脑血管病(ischmic cerebro vascular disease,ICVD)的重要危险因素[9]。其发病机制可追溯到19世纪初，有研究者指出脂纹和纤维斑块是颈动脉斑块的主要致病因素[10]，全身动脉血管内壁脂质沉积，平滑肌细胞增生，胶原纤维增多，从而使血管内膜灶状纤维化，内中膜增厚，以不稳定斑块的糜烂、裂缝或破裂为基础形成血栓，导致血管壁弹性变差、变硬，管腔狭窄甚至闭塞，并引起一系列的脑血管疾病[11,12]。

祖国医学中没有“血脂”的说法，但在《内经》中有“膏脂”的记载。如《灵枢·五癃津液别》中提到：“五谷之滓液，和合而为膏者，内盛于骨空，补益脑髓，而下流与阴股。”较早提出高脂的形成原因。现代医学认为颈动脉粥样斑块形成和血脂代谢异常密切相关，当血液中脂肪类物质含量过多，动脉内发生脂质沉积现象，导致内膜增厚，管腔变窄，血液变稠，流通严重受阻，损伤血管内皮层，从而加速脂质在内皮损伤处沉积，加剧内膜增厚或损伤内膜，之后就会在颈部动脉中形成粥样硬化斑块[13]。实验发现,LDL-C是沉积在动脉粥样硬化斑块中的主要脂质成分。其主要功能是将胆固醇转运到肝外组织中[14]。可以直接激活内皮细胞，增加黏附分子的表达，促进LDL进入细胞并被溶酶体分解，促进泡沫细胞形成，从而导致动脉粥样硬化[15]的发生。而高密度脂蛋白(HDL)可以保护内皮细胞，防止其受损伤[16]。斑块内脂质含量越高，其稳定性越差，那么造成脑血管病的风险也越高[17,18]。

现代医学针对颈动脉粥样硬化斑块伴有血脂增高者的常用治疗方法为长时间规律口服他汀类药物，国内外有学者研究观察1～2年甚至6年的报道发现：长期应用降脂药物可减缓动脉粥样硬化进展、改变斑块构成甚至使其消退，改善血管壁和血流之间的抗血栓界面，增加半暗带血流，增加斑块稳定性，减少胆固醇合成，并且持续时间越长，获益越大[19-21]。

利用超声检测颈部血管斑块，检查方法简单，方便重复操作，患者易于接受,可动态观察斑块的变化[22]，而斑块变化是衡量治疗效果的重要观察指标之一，具有直接、无创、敏感度高等优点，而IMT厚度可作为反映全身动脉粥样硬化的“窗口”[23]。本研究发现，IMT、Crouse斑块总积分等与脑血管病的发生率密切相关。本研究结果中，2组受试者治疗后与治疗前比较，IMT、Crouse斑块总积分均下降，且治疗组低于对照组，这和曹樱花等[24]研究结果相似，提示醒脑调督针法联合药物可以有效降低颈动脉斑块的面积和数量，抑制其发展。

祖国医学对颈动脉斑块没有确切命名，结合其症状和发病部位归属“脉痹”。“脉痹”证候描述始见于《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”，明·李梃[25]《医学入门·痹风》中提出“皮、脉、肌、筋、骨五痹”的说法。颈动脉斑块归为五体痹之一——“颈部脉痹”。该病在中医属于眩晕”、“健忘”、“厥证”等范畴，病变部位在颈部和脑部，以“虚”、“瘀”、“痰”为主要病理基础。现代人的饮食结构不合理，过食肥甘，肥能生热，甘能雍中，损伤脾胃，使中阳不运而生湿。脾气不能运化水谷精微，则饮食凝为膏浊，聚湿生痰，痰阻气道，则血行不畅甚至停滞，留而为瘀，终成痰瘀互结；而长期久坐少动、缺乏运动锻炼的生活方式，易使脾胃虚弱，其运化功能失调，津液难以正常输布，气血生成不足，引起脂质、痰浊的积聚，导致血虚且不行则成瘀；同时心理和身体的压力大，易致肝气郁滞，气郁化火，七情内伤，也会可导致气、血、津液功能紊乱，从而形成气滞血瘀、痰浊内阻、瘀邪内生之证[26]，痰浊、瘀血均会使脉道受损、甚至闭塞不通，造成颈动脉内膜增厚、颈动脉斑块形成或颈动脉狭窄，故认为痰瘀互阻脉络为本病主要病因。有研究发现血栓形成、斑块破裂的不稳定因素与瘀毒型有密切关联[27]。

本研究采用醒脑调督针法治疗该疾病，中医历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说。督脉为奇经八脉之首，统领十二经，总督一身阳经，取之可以调髓醒脑，通络祛瘀。这与徐中菊等[28]观察到的通过督脉灸治疗存在颈动脉斑块的气虚血瘀型脑卒中患者，能够缩小颈动脉斑块，降低脑梗死的复发率观点相似。丰隆穴化痰降浊，活血祛瘀，三阴交调理气血，太白足太阴脾经的原穴，激发原气，诸穴配合共达醒脑调督、化痰祛瘀之效，从而调节血脂，降低颈动脉硬化程度[29]。此外针刺颈部夹脊穴治疗本病，因为颈夹脊穴附近和深部分布着颈部重要的神经，针刺这些穴位可以缓解肌肉紧张，减轻交感神经刺激，调整椎动脉血流速度，改善血液循环，对血管起到解痉扩张和收缩的双重作用[30]。调督醒脑针法配合西药治疗能明显降低相关指标，无明显毒副作用，值得在临床推广应用。

颈动脉粥样硬化斑块作为缺血性脑血管病的重要发病原因，如何有效防治颈动脉粥样硬化斑块，降低缺血性脑血管病发生率，提高中老年人的生活质量是目前临床研究的重点，这和中医“治未病”思想相统一。目前中医治疗颈动脉斑块的基础研究和临床试验取得了一定的研究成果。但存在样本量小，机制研究不明确、缺乏统一的诊断标准等问题，有待临床进一步研究。