湖北省鄂州市30例新型冠状病毒肺炎患者胸部CT表现分析

夏萌，严龙君，熊敏超，陈永忠，李明，陈晓莉

1鄂州市中心医院，湖北鄂州436000；2鄂钢医院

2019新型冠状病毒(COVID-19)是以往从未在人体中发现的冠状病毒新株，属套式病毒目，冠状病毒科，冠状病毒属。该病毒主要通过呼吸道飞沫及直接接触传播。感染者常表现为发热、乏力、干咳，重症患者多在发病1周后出现胸闷、呼吸困难，引起新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)，甚至快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克以及肝肾功能衰竭等。因新冠肺炎是新发感染性疾病，早期临床医生对其诊治没有任何经验或依据。临床上，阳性患者除突发高热来院就诊外，还有很多症状不典型患者是通过CT发现肺部病变的，因此临床上把病毒核酸阴性但肺部改变异常患者，结合临床症状诊断为疑似新冠肺炎病例。便捷的CT检查为筛检新型冠状病毒感染者提供了很大的帮助。鄂州是距离武汉最近的地级市，也是此次新冠肺炎疫情的重灾区。鄂州市中心医院与鄂钢医院承担了大量的救治工作，早期收治了很多阳性患者。现对两院早期收治的30例新冠肺炎患者的胸部CT影像资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2020年1月1～31日两院收治的30例新冠肺炎患者的胸部CT影像资料。其中男19例、女11例，年龄22～79(54.2±11.5)岁。入组患者均经静脉采血通过RT-PCR检测病毒核酸[2019新型冠状病毒靶基因ORF1ab和(或)N基因检测阳性] 确诊，包括入院时查核酸阳性以及入院时阴性后住院期间复查咽拭子核酸阳性者。首发临床症状表现为发热、乏力、肌肉酸痛26例，咳嗽、胸闷、呼吸困难3例，腹泻1例。实验室检查白细胞升高2例，中性粒细胞升高3例，淋巴细胞下降29例(96.7%)，血沉升高27例。依据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》确诊。纳入标准：①经新型冠状病毒病毒核酸检测阳性确诊的新冠肺炎患者；②在本两院治疗;③CT图像经PACS上传至工作站保存。排除标准：①吸入性肺炎患者；②肺炎支原体、衣原体肺炎患者；③甲流、乙流病毒感染患者；④呼吸道合胞病毒感染患者；⑤心源性肺水肿患者。经电话将该研究的内容及目的告知患者并获得患者知情同意。本研究通过了鄂州市中心医院的伦理审核。

1.2 胸部CT检查方法 使用Somatom Definitiao AS 64排CT机进行平扫。患者取仰卧位，扫描范围自胸廓入口至肋膈角下方层面，扫描参数：80～120 kV，200～280 mAs，距阵512×512，层厚0.625～1.500 mm，螺距0.9～1.2。图像观察：肺窗的窗宽1 600～2 000 HU，窗位-800～-600 HU；纵膈窗的窗宽250～350 HU，窗位30～50 HU；根据病灶大小和密度进行调整。患者入院前胸部CT阳性，住院后原则上是3 d后复查胸部CT，如果患者病情突然加重则需要紧急复查胸部CT；如果胸部CT没有新发病灶，既有病灶已经实变且周围渗出病灶大部分被吸收,则可以结合临床症状、病毒核酸结果阴性，择期出院或解除隔离。

1.3 胸部CT评价 根据病变范围，将CT表现分为早期、进展期、重症期。①早期多表现为单发或双肺多发外周，斑片状或节段性磨玻璃密度影为主，其内纹理可呈网格状(铺路石征)，伴或不伴小叶间隔增厚，少数叶间胸膜增厚。②进展期CT表现病变进展，病灶增多、范围扩大，部分融合，累及多个肺叶，部分病灶密实，磨玻璃影与实变影或条索影共存。③重症期双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现。

2 结果

2.1 患者胸部CT早期表现 胸部CT早期发现多发小斑片影者共27例、单发者3例，其中双肺均有斑片状阴影者26例、单侧肺阴影者4例。影像特点双肺多叶分布片状磨玻璃密度影，胸膜下区及背侧肺野分布为主，可伴有小叶间隔增厚及“碎石路”征，未见明显纵膈淋巴结增大。典型病例CT表现见图1～3。

2.2 患者胸部CT进展期表现 26例患者于4～7 d时进入进展期，胸部CT表现为病变进展，病灶增多、增大，部分融合，累及多个肺叶，逐渐出现肺结构扭曲等炎症机化征象。典型病例CT表现见图4、5。

注：患者男，36岁，因“发热、咽痛2 d”入院。胸部CT示双肺多发散在斑片状磨玻璃影，左肺下叶内后段磨玻璃样片状高密度影及条索状高密度影。箭头示磨玻璃影。

图1 1例青年男性新冠肺炎患者胸部CT早期表现

注：患者女，26岁，因“间断低热5 d”入院。胸部CT示左肺下叶内后段磨玻璃样片状高密度影，边界不清，密度不均。箭头示磨玻璃影。

图2 1例青年女性新冠肺炎患者胸部CT早期表现

注：患者女，71岁，因“发热伴全身肌肉酸痛3 d”入院。既往有肺腺癌病史。胸部CT示双侧内见不规则大片磨玻璃样高密度影，边界模糊，密度不均匀，以双肺外带肺野为著。临床上大部分阳性患者胸部CT病灶是以双侧内肺外带为主。箭头示新发的新型冠状病毒感染病灶。

图3 1例老年女性新冠肺炎患者胸部CT早期表现

注：患者男，60岁，治疗5 d后出现活动后胸闷、气促不适。复查胸部CT示病情进展，右肺上叶前段及左肺上叶尖后段可见散在多发斑片状及团片状稍高密度影，边缘模糊，密度不均。箭头示新发的新型冠状病毒感染病灶。

图41例老年男性新冠肺炎患者胸部CT进展期表现

注：患者女，71岁，平卧休息感胸闷、气促不适，既往有肺腺癌病史。复查胸部CT示双侧内见不规则大片磨玻璃样高密度影，边界模糊，密度不均匀，以双肺外带肺野为著。箭头示新发的新型冠状病毒感染病灶。

图51例老年女性新冠肺炎患者胸部

CT进展期表现

2.3 患者胸部CT重症期表现 重症期2例，1例治疗7～9 d后进入重症期，1例入院时影像学表现为“白肺”。影像特点双肺弥漫性病变，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影。典型病例CT表现见图6。

注：患者女，79岁，入院前1周开始出现低热(37.4 ℃)伴有干咳，入院时突感胸闷、气促、乏力、站立不稳。胸部CT示双肺见弥漫多发片絮状及磨玻璃状高密度影，边界不清，密度不均，纵隔内见小淋巴结影。双侧胸腔内可见弧形积液影。箭头示双侧胸腔积液。

图6 1例老年女性新冠肺炎患者胸部CT重症期表现

3 讨论

新型冠状病毒属于β属冠状病毒[1]，目前研究显示COVID-19与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上[2]，因此专家提出此次新型冠状病毒可能源于蝙蝠。因疫情突发，早期我们缺乏认识，机体免疫系统缺乏快速有效抵抗，因此机体损伤严重[3]。

新型冠状病毒感染患者的临床症状不典型，单纯依靠临床症状无法与普通流感区别开来。考虑到此病的传染性极强，如果能尽早发现病毒感染者并有效隔离疑似感染者，这无疑将有效地控制疫情的蔓延。疫情早期，临床上常规的实验室检查只能提示一部分信息，更重要的是需要依靠胸部CT的影像学特征[4]。如果患者症状不典型来医院门诊，查血常规未见明显异常，门诊胸部CT平扫能很快反映肺部感染情况，而这将为医生做出正确的诊断及隔离措施提供有力的证据。

此次疫情来临时，很多患者因突发高热、干咳、全身乏力来医院就诊。部分重症患者因病情进展迅猛出现了“白肺”，随之出现了ARDS，甚至感染性休克、心肌损伤、肝肾功能损伤等。依据临床收治资料经验，既往有多年慢性疾病的老年患者病情控制难，并且进展更为迅速[5]。

该病的鉴别诊断需与细菌性肺炎、甲型H7N9流感病毒性肺炎、支原体肺炎进行区分。细菌性肺炎多伴有发热、咳嗽、咳痰，绿色或黄色黏液痰，白细胞、中性粒细胞升高为主。CT表现为病变多局限于一侧肺叶，以肺实质受累为主[6,7]。甲型H7N9流感病毒性肺炎有家禽接触史，或者与人感染H7N9禽流感病例密切接触，CT表现为早期为片状磨玻璃影及实变影，伴有间质改变，病程进展迅速[8,9]。甲型H7N9禽流感病毒核酸阳性。支原体肺炎的症状重与影像学改变不同步，CT表现示双肺弥漫分布，支气管壁增厚，树芽征、树雾征，纵膈淋巴结增大、胸腔积液，支原体抗体滴度升高[10,11]。

新冠肺炎患者的CT早期表现为双肺、散在、多发、外带，病灶可穿透肺间韧带。病灶CT平均密度为5～10 HU。病灶密度与炎性渗出有一定关系，炎性渗出多，CT值相对较高；进展期病灶增多、增大，部分融合，患者呼吸道症状明显，可出现胸闷、气促不适，伴有乏力、纳差、食欲减退。此时行肺支气管镜灌洗液核酸监测可能会提高核酸染色阳性率，但引发感染扩大风险。而老年患者或伴有多年基础疾病的患者(如肿瘤、糖尿病、肺心病)，一旦病情控制不佳，可快速进展为重症肺炎。本研究对象中有两例老年患者快速进展为重症肺炎，占比6.67%。入组的30例患者中因CT阳性而咽拭子病毒核酸阴性入院的临床诊断病例占比20%。临床上采集咽拭子行病毒核酸检测是目前确诊新冠肺炎的病原学证据，如果一次病毒核酸阳性即可确诊为感染者，但是临床上该结果受到很多因素的影响[12～14]，如病毒载量高低、采样部位和手法、试剂盒本身的限制以及样本运输及实验室操作等。此时，CT作为有效的补充方法，帮助提高了临床诊断率。虽然其有一定的阴性率，但明显提高了本次疫情中的阳性率，很好符合了“疑病从有”的原则。

综上所述，新冠肺炎患者胸部CT表现有一定特征，即早期多以双肺外侧带散在小斑片状改变为主，随着病情进展，病灶相互融合后以双肺外周斑片状膜玻璃影为主。熟悉和掌握新冠肺炎患者胸部CT表现有助于提高诊断水平，帮助临床采用准确的治疗方案，但确诊仍需要核酸检测。同时，本回顾性研究也有一定局限性：样本量较少，同时部分病例随访数据不完整，不利于评估新冠肺炎患者的病灶演变特点。希望今后通过大量样本进行分析，更加全面了解和掌握新冠肺炎胸部CT特征。