自杀能力评估量表在某医学院校学生中的信度和效度检验

王甦平 ，王亦晨 ，龚睿婕 ，葛 赟，蔡 泳

1. 上海交通大学公共卫生学院，上海 200025；2. 上海交通大学医学院学科规划处，上海200025；3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院医院感染管理科，上海 200025；4. 上海市徐汇区疾病预防控制中心防疫计免科，上海 200237；5. 上海交通大学医学院学生工作指导委员会，上海 200025

世界卫生组织[1]的数据显示，世界范围内每40 s 就有人自杀。在15 ～29 岁人群的全因死亡率排序中，自杀是仅次于交通事故的第二位死因。对于自杀相关的风险，国际上有较多的研究[2-4]关注于自杀意念（suicide ideation）的影响因素，如绝望（hopeless）、情感障碍（affective disorder）、精神分裂症（schizophrenia）等。然而并不是所有有自杀意念的人最终都会采取自杀行为（suicide behavior）[5]，从自杀意念到自杀行为当中还存在着什么样的发展路径？这也让研究者不禁发问：哪些有自杀意念的人最终会采取自杀行为？基于这个问题，Joiner[6]在2005年提出了自杀的人际理论（interpersonal theory of suicide，IPTS）：一个有自杀意念的人需同时兼备自杀能力（acquired capability for suicide）才能最终将意念付诸实践，最终导致自杀行为的结局。从生物学角度来看，人类的原始本能是害怕和恐惧死亡的。如果要实施自杀行为，就需要具备不畏惧死亡和能够忍受疼痛的2 种能力，统合起来即为自杀能力，它是一种能够克服自我恐惧并将自杀意念转化为自杀行为的能力。研究[7-10]表明，自杀能力对自杀行为具有预测作用；并且自杀能力能够高效地区分出那些曾有过自杀企图（suicide attempt）或自杀行为的人[5,11]。 然而，Joiner 提出的自杀能力仅仅是一个结构性的概念，后续研究[11]发现自杀能力是一个多维度的潜在变量。目前，国内外学者对自杀能力尚无明确的结构性定义，测量自杀能力的量表尚缺乏金标准，各量表也未通过规范的信度和效度评价。在我国，尽管有各种自杀意念、自杀风险、自杀行为等相关量表，但尚无自杀能力的概念，在构建适应本土的自杀理论方面尚显不足，更缺乏适合中国国情的自杀能力评估量表[12]。因此，本研究梳理自杀能力的概念，整合归纳国内外相关的自杀能力量表[3,5,13]，在Joiner 提出的自杀能力结构性概念基础上，强调了区分自杀企图者的“自我感知的自杀能力”和“对疼痛的忍受力”，同时加入“冲动特质”的概念，制订了3 个维度7个条目的自杀能力评估量表，并在某医学院低年级医学生中进行信度和效度检验。

1 对象与方法

1.1 量表的编制

1.1.1 量表结构的初步确定 在Joiner[6]定义的自杀能力的基础上，借鉴国外评估自杀能力的量表的维度设置[3,5,11-13]， 结合我国自杀行为影响因素的研究[12-17]，经过专家访谈后，初步确定本研究制定的自杀能力评估量表包含3 个维度，即自我感知的自杀能力、冲动特质和对疼痛的忍 受力。

1.1.2 量表初稿的形成 在量表结构初步确定后，通过检索国内外相关文献，参照Joiner[3]提出的20 个条目的自杀能力量表、调整后的14 个条目自杀能力量表[15]、George等[13]提出的7 个条目的自杀能力量表、Barratt 冲动量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS）[18]等条目，共形成9个条目的自杀能力评估量表条目池。请有关心理学教师、心理咨询师、高校辅导员就内容的适用性、合理性和条目区分度对条目进行筛选，最终形成7 个条目的自杀能力评估量表初稿。

1.1.3 专家咨询法 本研究按照知识结构合理、专业特长互补的原则共遴选了9 位专家，包含心理咨询、高校思想政治、流行病和卫生统计学以及公共卫生领域的专家。专家就自杀能力评估量表的条目与所属维度设定的吻合程度进行评分，不相关计1 分，弱相关计2 分，强相关计3 分，非常相关计4 分。函询9 名专家对自杀能力评估量表初稿的评分及修改意见。函询后根据内容效度指数（content validity index，CVI）和专家意见，最终确定7 个条目的自杀能力评估量表。

1.2 量表的正式施测

1.2.1 测试对象 2018 年3 月采用方便抽样的方法对某医学院本科生进行测试。入选标准：具有该医学院学籍的本科生；自愿参与本次测试；目前无心理、精神 疾病。

1.2.2 样本量计算 信度和效度检验的样本量应为量表条目数的5 ～10 倍，而条目数与进行因子分析的样本量的比例为1:5 ～1:10[19]。本研究制定的量表共7 个条目，样本量应为35 ～70。综合考虑时间、经费和人力等因素，本次研究共发放问卷1 108 份，回收1 094 份有效问卷，有效回收率为98.7%。1.2.3 量表及计分

（1）自杀能力评估量表 该量表共7 个条目，其中条目1、3、5 属于“自我感知的自杀能力”，条目6、7 属于“冲动特质”，条目2、4 属于“对疼痛的忍受力”。采用9 点计分法：0 ～8 表示从“一点也不符合”到“非常符合”。各条目均为正向计分，总量表和每个维度的得分分别为各自条目得分之和，得分越高代表越可能具备自杀 能力。

（2）自杀意念、自杀企图和自杀行为 本次研究采用一个项目测量自杀意念，即在问卷中询问测试对象“你是否考虑过自杀？”选项为“是”或“否”。如果测试对象选择“是”则被认为有自杀意念。同样，分别询问测试对象“你是否曾经计划过自杀？”和“你是否曾经实施过（或者差点实施）自杀？”，选项包括“是”或“否”。如果测试对象选择“是”，则分别认为其有自杀企图和自杀行为[5]。

1.2.4 测试方法 在该院学生工作处相关管理人员的协助下，由班级辅导员和经专业培训的测试人员相互配合，共同发放纸质问卷并当场回收。问卷填写前，由测试人员充分说明此次测试的目的和要求，并反复强调测试的匿名性，打消测试对象的顾虑，以提高问卷的真实性和可信性。2 个月后，在第一次测试的人群中随机抽取42 人，进行重测，以评价量表的重测信度。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0 和AMOS 22.0 软件对数据进行处理与分析。定量资料采用±s 进行描述，定性资料采用频数（百分比）进行描述。采用Pearson 相关（分别计算条目得分与量表总分和维度得分的相关性）的相关系数r 和CVI分析量表的内容效度；采用因子分析评价量表的结构效度：使用随机对半分组法，将1 094 名学生随机分为2 组，对其中1 组的556 名测试对象的数据进行探索性因子分析，对剩下的538 名的数据进行验证性因子分析；将有自杀意念的测试对象按是否有自杀企图和是否有自杀行为进行分组，采用独立样本t 检验比较组间量表得分均值以评价区分效度；用Cronbach's α 系数评价量表的内部一致性信度；用Spearman-Brown 系数评价量表的折半信度；用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价量表的重测信度。均采用双侧检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料

本次测试的1 094 名学生中女性636 人（58.1%），男性458 人（41.9%）；平 均 年 龄（19.35±1.691）岁；涉及专业包括临床医学（五年制，含各方向）、临床医学（八年制，含法文班）、口腔医学、医学检验技术、护理学等。1 094 名学生自杀能力评估量表的平均得分为（21.02±10.86）分，其中自我感知的自杀能力维度平均得分为（5.78±6.35）分，冲动特质维度平均得分为（7.08±4.35）分，对疼痛的忍受力维度平均得分为（8.17±4.33）分。有自杀意念的测试对象共308 名，占28.15%。在有自杀意念的测试对象中，曾有自杀企图的有68 名，曾有自杀行为的38 名，分别占22.08%和12.34%。

2.2 效度分析

2.2.1 内容效度 条目水平的内容效度指数（item-level CVIs，I-CVIs）均>0.80，量表水平的内容效度指数（scalelevel CVI，S-CVI）为0.97，>0.90。

自我感知的自杀能力维度分别与其所属的3 个条目具有较强的相关性（r 为0.849 ～0.885），且差异具有统计学意义（P<0.05）；而与其他条目的相关性较弱。冲动特质维度分别与其所属的2 个条目具有较强的相关性（r 分别为0.898 和0.916），且差异具有统计学意义（P<0.05）；与其他条目的相关性较弱。对疼痛的忍受力维度与其所属的2 个条目也具有较强的相关性（r 均为0.842），差异具有统计学意义（P<0.05）；与其他条目的相关性较弱。各条目得分与量表总分之间的相关系数r 在0.514 ～0.700之间，差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 量表的内容效度Tab 1 Content validity of the scale

2.2.2 结构效度

（1）探索性因子分析 在进行因子分析前，应用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验及Bartlett 检验测定因子分析的可行性；结果显示，KMO 抽样适当性参数为0.691，Bartlett 球形检验P<0.001，表明数据适合进行因子分析。应用主成分分析法，以特征值≥1 提取公因子，经方差最大正交旋转后，共提取出3 个公因子，分别解释原有变量总方差的31.84%、23.20%和20.97%，累计方差贡献率达76.01%。分析结果提示该量表有3 个维度，维度1 包含条目1、条目3 和条目5，即自我感知的自杀能力；维度2 包含条目6 和条目7，即冲动特质；维度3 包含条目2 和条目4，即对疼痛的忍受力。每个条目的因子负荷在0.821 ～0.878 之间（表2）。

表2 共同度和旋转后的成分矩阵Tab 2 Communalities and rotated component matrix

（2）验证性因子分析 采用最大似然法（maximum likelihood）进行验证性因子分析，结果显示：所有条目的标准化因子负荷均>0.6，差异具有统计学意义（P<0.001）（表3）。拟合指标结果为：卡方自由度比（χ2/df）=3.652， 近 似 误 差 均 方 根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.070， 比 较 拟 合 指数（comparative fit index，CFI）=0.977，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）=0.979，规范拟合指数（normed fit index，NFI）=0.969，增量拟合指数（incremental fit index，IFI） =0.977。

表3 验证性因子分析的标准化因子负荷Tab 3 Standardized factor loading of confirmatory factor analysis

2.2.3 区分效度 将308 名有自杀意念的测试对象分为有自杀企图组（n=68）和无自杀企图组（n=240），同时将之分为有自杀行为组（n=38）和无自杀行为组（n=270）。分别进行两两比较后发现，有自杀企图组量表总分高于无自杀企图组，有自杀行为组量表总分高于无自杀行为组，差异均具有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 量表的区分效度Tab 4 Differentiated validity of the scale

2.3 信度分析

量表的内部一致性信度（Cronbach's α 系数）为0.794。3 个维度自我感知的自杀能力、冲动特质和对疼痛的忍受力的Cronbach's α 系数分别为0.828、0.783 和0.589。总量表的折半信度（Spearman-Brown 系数）为0.729。间隔2 个月后，对42 名学生进行重测，结果发现，总量表重测信度（ICC）为0.846，3 个维度的ICC 分别为0.878、0.774 和0.847， 各 条 目 的ICC 均>0.7（ 均P<0.05） （表5）。

表5 自杀能力评估量表的重测信度Tab 5 Retest reliability of Acquired Capability for Suicide Scale

3 讨论

判别个体尤其是有自杀意念的人是否具备自杀能力，能够对其自杀行为的可能性进行预测，对自杀高风险人群尽早进行干预，防止自杀行为的发生。国外对自杀能力的研究日益增多，对自杀能力的概念和测评量表日益规范化、具体化，而我国相应的研究甚少。李建良等[14]曾引入Joiner 的IPTS 理论，但是并未制定相关的测评量表。社会文化背景对自杀意念、自杀企图和自杀行为的发展路径有较大影响[13]，因此，不能完全汉化国外的量表，而应基于我国的国情、文化，制定适用于我国的自杀能力评估量表。相较Joiner[3]提出的20 个条目的自杀能力量表、调整后的14 个条目的自杀能力量表[15]、George 等[13]提出的7 个条目的自杀能力量表等，本研究制定的7 个条目自杀能力评估量表不仅涵盖了Joiner 提出的自杀能力中“不惧怕死亡”和“能够忍受疼痛”2 个维度，更加入了其他研究者提出的“个人冲动特质”。本研究结果提示，该量表具有良好的信度和效度，是一个适用于我国文化背景的可简明快速地评估个体自杀能力的测评工具。

在维度的划分上，自杀能力评估量表共有3 个维度，即自我感知的自杀能力、冲动特质和对疼痛的忍受力。第一个维度自我感知的自杀能力是自杀能力评估量表中最为核心的部分。在本研究中，有自杀企图组该维度的得分明显高于无自杀企图组（t=6.102，P=0.000），有自杀行为组得分也高于无自杀行为组（t=3.784，P=0.000）。可以看出，自我感知的自杀能力是区分是否具有自杀企图和自杀行为的重要指标。它也可以作为自杀能力评估量表在临床使用中的延伸，即在治疗过程中询问患者“我已经想象过自己最可能的自杀方式”“尽管我有自杀想法，但还未采取行动自杀”和“我尝试寻找更容易的自杀办法”是十分合理也非常有必要的。无论是国内还是国外的研究[15-17]均证明，自杀行为和自杀企图与冲动直接相关。同时，有研究[19]报道，这种相关与个体的精神状态无关；也就是说，适用于所有的人群。本研究结果也证实，有自杀行为组冲动特质的得分明显高于无自杀行为组（t=3.037，P=0.002）。第三个维度对疼痛的忍受力可以认为是一个循序渐进的过程[6]，它可以通过外界的刺激而不断得到强化，渐渐对疼痛感到麻木，最终采取自杀行为。本研究结果显示，有自杀行为者的疼痛忍受力明显高于没有自杀行为者（t=3.190，P=0.003）。

本研究仍存在一定的局限性：①研究制定的自杀能力评估量表为简明评估量表，包含条目较少，故而冲动特质维度和对疼痛的忍受力维度分别仅包含2 个条目。②本次研究对象仅为医学生，以后可开展多中心的测试以验证本研究的结果。③本研究采用的是横断面的测试方式，仅作为自杀能力评估量表的信度和效度评价，可在将来开展队列研究，进一步研究自杀相关的风险机制。

综上所述，自杀行为的发生是一个复杂的过程，从产生自杀意念，到计划自杀，甚至最终采取自杀行为，各个环节的影响因素并不相同。为了阐明自杀行为的作用机制，必须界定自杀能力的概念和建立自杀能力测评工具。本研究建立的自杀能力评估量表在医学生群体中有良好的信度和效度，可以用于自杀能力的评估。

参·考·文·献

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