无创通气在治疗新生儿呼吸系统疾病中的效果

李 磊 李 杰

由于早产儿肺组织尚未发育完善，肺容量及肺残气量较小，肺泡在呼气末易出现萎陷，易导致各种呼吸系统疾病发生[1]。机械通气是治疗新生儿呼吸系统疾病的主要方法之一，有创机械通气是通过建立人工呼吸道(切开气管或气管插管)，与呼吸机连接后进行通气，无创机械通气是采用面罩、鼻罩、鼻塞等进行通气的方式，相对于有创机械通气，能降低肺部并发症发生率，已逐渐成为新生儿呼吸系统疾病治疗的首选治疗方式[2-3]。无创机械通气包括鼻式间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilatio，NIPPV)、高流量鼻导管(high flow nasal catheter，HFNC)、经鼻持续性气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure ventilatio，NCPAP)等，但关于以上3种无创通气治疗新生儿呼吸系统疾病的有效性和安全性的对比研究尚少，本研究通过回顾性分析NIPPV、HFNC和NCPAP临床疗效，旨在为新生儿呼吸系统疾病治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析阜阳市妇女儿童医院新生儿科2018年3月至2019年3月收治的呼吸系统疾病新生儿60例的临床资料，其中男性33例，女性27例，胎龄29周～37周，平均(33.3±1.55)周，出生体质量1.26～2.05 kg，新生儿肺透明膜病29例，早产儿原发性呼吸暂停8例，新生儿肺炎15例，新生儿湿肺6例，急性呼吸窘迫综合征2例。根据无创治疗方式不同分为NIPPV组(n=22)、HFNC组(n=20)和NCPAP组(n=18)。3组患儿一般资料具有可比性，见表1。

表1 3组患儿一般资料比较

注：HMD为新生儿肺透明膜病，AOP为早产儿原发性呼吸暂停，NP为新生儿肺炎，TTN为新生儿湿肺

纳入标准：①符合新生儿肺透明膜病、早产儿原发性呼吸暂停、新生儿肺炎、新生儿湿肺等疾病诊断标准[4]；②胎龄≤37周；③具有无创通气适应证。排除标准：①胎龄28周以下或出生体质量1 kg以下的早产儿；②出生时已接受外源性肺表面活性物质治疗者；③合并先天性心脏病者：④呼吸系统先天性畸形者；⑤具有无创通气禁忌证。

1.2 治疗方法 新生儿均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、保暖、雾化、改善微循环、营养支持等。

NIPPV组新生儿在常规治疗基础上，给予同步鼻塞间歇正压通气，采用科曼COMEN02型呼吸机治疗，设置同步鼻腔间歇正压通气(synchronizednasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV)模式，初始参数：呼吸频率每分钟40 次，呼气末正压 5 cmH2O，吸气末正压 18 cmH2O，吸入氧浓度40%。X线胸片拍摄确诊后，立刻进行气管插管，通过气管插管侧孔注入猪肺表面活性物质，辅助呼吸1～2 min后拔管，继续给予SNIPPV通气，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，直至到达撤机条件。

HFNC组新生儿在常规治疗基础上，给予加温湿化HFNC通气，采用科曼COMEN02型呼吸机治疗，设置HFNC通气模式，初始参数：100%氧浓度，氧流量3～7 L/min。X线胸片拍摄确诊后，立刻进行气管插管，通过气管插管侧孔注入猪肺表面活性物质，辅助呼吸1～2 min后拔管，继续给予HFNC通气，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，直至到达撤机条件。

NCPAP组新生儿在常规治疗基础上，给予NCPAP，采用科曼COMEN02型呼吸机治疗，设置为NCPAP通气模式，初始参数：吸入氧浓度40%～80%，压力5 cmH2O，流量4～8 L/min，呼气末正压6 cmH2O。X线胸片拍摄确诊后，立刻进行气管插管，注入猪肺表面活性物质，辅助呼吸1～2 min后拔管，继续给予NCPAP通气，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，直至到达撤机条件。

1.3 观察指标 记录3组新生儿无创通气治疗前和无创通气治疗24 h后动脉血氧分压(arterial oxygen pressure,PaO2)、动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)和血氧饱和度(surplus pulse O2,SpO2)。统计3组新生儿无创通气时间和住院时间，住院期间呼吸暂停和有创通气例数，并发症(鼻损伤、颅内出血、气漏、坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不良)发生情况。

2 结果

2.1 3组患儿治疗前后血气指标比较 治疗前，3组PaO2、PaCO2和SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后，3组PaO2、PaCO2和SpO2差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患儿治疗前后血气指标比较

注：与NCPAP组比较，*P<0.05

2.2 3组患儿无创通气应用情况比较 3组无创通气时间、呼吸暂停发生率及住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。NIPPV组、HFNC组通气时间和住院时间短于NCPAP组，NIPPV组呼吸暂停发生率低于NCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患儿无创通气应用情况比较

注：与NCPAP组比较，*P<0.05

2.3 3组患儿并发症情况比较 3组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患儿并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

NCPAP是最早展开应用的无创通气模式，在整个呼吸周期患儿均接受高于大气压的气体，呼气时给予一定正压，吸气时获得持续气流，可增加肺容量及肺残气量，防止肺泡萎陷，提高肺氧合功能[5]。多项研究[6-8]发现，早产儿出生后越早使用NCPAP，气管插管治疗可能性越低，并可降低支气管肺发育不良等并发症发生率。发达国家对于早产儿早期使用NCPAP已达成共识，并认为NCPAP是早产儿初始阶段肺保护的重要手段。一项随机对照研究[9]显示，与经面罩、气囊反复通气后再行NCPAP治疗的早产儿相比，经鼻咽管早期NCPAP治疗的早产儿其NCPAP时间、肺部相关并发症发生率均显著较低。HFNC和NIPPV均是后期发展起来的无创通气技术，在新生儿呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭治疗中均获得较好效果[10]。

目前，国内大多数研究仅对NCPAP、HFNC、NIPPV中2种无创通气治疗新生儿呼吸系统疾病的效果进行了比较，本研究回顾性分析比较NCPAP、HFNC、NIPPV三者应用于新生儿呼吸系统疾病的效果差异，结果显示，治疗前后NIPPV组和HFNC组PaO2和SpO2差值显著高于NCPAP组，PaCO2差值显著低于NCPAP组，提示在改善患儿气血指标方面NIPPV和HFNC优于NCPAP。另外，NIPPV组和HFNC组无创通气时间和住院时间显著短于NCPAP组，呼吸暂停发生率显著低于NCPAP组，提示相对于NCPAP，NIPPV和HFNC可有效缩短无创通气时间和住院时间，降低呼吸暂停发生率。王少仪等[11]研究显示，NIPPV治疗新生儿肺炎，氧疗时间、有创呼吸支持率、住院时间等指标均明显优于NCPAP治疗。分析原因，NIPPV是在NCPAP提供正压基础上另给予同步间歇正压的技术，通过产生间歇升高咽部压力，使患儿上呼吸道压力增加，提供一个高于呼气末正压的吸气峰压，使肺部间歇性膨胀以激发呼吸运动，可提供更强的呼吸支持[12]。Milési等[13]研究显示，142例急性病毒性细支气管炎新生儿随机分为HFNC治疗组和NCPAP治疗组，两组在呼吸支持、插管率、无创和有创通气时间、皮肤损伤和PICU停留时间等方面比较无明显差异，与本研究结果不一致，分析原因可能与纳入研究新生儿疾病及病情严重程度不同有关。本研究认为HFNC治疗效果优于NCPAP，是因为HFNC是将100%湿化、加热至37℃的的氧气空气混合气体输送至患儿鼻腔内，可减少新生儿鼻损伤，增加治疗耐受性，通过提供气道正压，改善黏膜灌注，刺激呼吸中枢，兴奋呼吸，避免呼吸机疲劳，减少呼吸肌做功[14]。

本研究NIPPV组和HFNC组间比较则发现，两组患儿在改善血气指标及无创通气相关指标方面无明显差异，提示NIPPV和HFNC治疗新生儿呼吸系统疾病疗效相似，与王柱等[15]研究结果一致，该研究认为NIPPV和HFNC均为治疗早产儿呼吸窘迫综合征的有效方式。王柱等[16]后续研究显示，经HFNC患儿鼻损伤发生率显著低于经NIPPV患儿，认为早产儿呼吸窘迫综合征采用HFNC治疗舒适度更佳，原因在于HFNC是直接将柔韧性良好的鼻导管放入鼻腔，可避免鼻部受外力压迫，从而减少鼻损伤及鼻黏膜出血。本研究两组间鼻损伤发生率比较，差异无统计学意义，可能与纳入样本量较少有关。

综上所述，NIPPV、HFNC和NCPAP均能较好治疗呼吸系统疾病新生儿，NIPPV和HFNC较NCPAP能更迅速改善肺部通气功能，缩短无创通气时间，可作为优先选择治疗新生儿呼吸系统疾病。但本研究为回顾性分析，结论仅供参考，3种无创通气治疗的确切疗效需前瞻性设计，扩大样本量，进行多中心研究以验证。