钛人工听骨在鼓室成形术中的应用效果

魏璐璐 吉文伟 黄维平

慢性中耳炎是临床常见耳鼻喉疾病，以反复流脓、鼓膜穿孔为主要病理改变，长期病变状态可引发患者听力下降，影响其身心健康。外科手术是中耳炎主要治疗手段，临床上慢性中耳炎的治疗在手术清除病灶的同时，也应尽量进行听力重建，改善患者生活质量，听骨链重建技术为中耳炎患者听力功能重建提供了可能[1-2]。听骨链重建术根据重建范围可分为部分听骨赝复物(partial ossicual replacement prosthese，PORP)及全部听骨赝复物(total ossicual replacement prosthese，TORP)。近年来，我科采用钛人工听小骨进行听力重建，对其临床资料进行总结，分析钛人工听小骨的整体听力重建效果及部分听骨赝复物、全部听骨赝复物应用效果，旨在为钛人工听小骨的临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2018年9月南阳市中心医院耳鼻喉科收治的86例(86耳)慢性中耳炎患者。纳入标准：①符合慢性中耳炎诊断标准[4]；②行开放式鼓室成形伴I期听骨链重建手术，术中证实听骨链破坏；③选用钛质人工听骨者；④临床资料及术后随访资料完整。排除标准：①合并自身免疫系统疾病或脏器功能障碍的患者；②伴有引起听力降低的其他疾病者；③临床资料及随访资料不全者。86例患者中，61例患者植入PORP，纳入PORP组；25例患者植入TORP，纳入TORP组。PORP组男性29例，女性32例，年龄14～66岁，平均(35.62±5.28)岁；病程1～33年，平均(14.26±5.84)年；左耳鼓室成形术25耳，右耳鼓室成形术36耳；伴胆脂瘤25耳，伴鼓室硬化3耳。TORP组男性11例，女性14例，年龄17～71岁，平均(35.89±6.31)岁；病程0.5～30年，平均(14.81±4.12)年；左耳鼓室成形术10耳，右耳鼓室成形术15耳；伴胆脂瘤6耳，伴鼓室硬化1耳。两组患者性别、年龄、病程等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 手术方法 ①病变切除：所有患者常规全身麻醉，作耳后C型切口，暴露乳突骨质，开放乳突腔并轮廓化乳突，清理内部肉芽组织；开放鼓窦、上鼓室，探查听骨链情况，磨低面神经嵴，清理鼓室内病变组织，去除病变听小骨结构。②人工听骨植入：观察镫骨板结构破坏情况，若结构正常，则植入PORP，将空心凹部位调整至与镫骨相接；若镫骨板结构破坏甚至消失，但镫骨底板仍存在且活动度良好，植入TORP；若镫骨底板消失，卵圆窗膜尚完整者先以颞肌筋膜固定卵圆窗膜，再植入适当型号TORP，将小柱游离端固定于镫骨底板中央，周围以胶原蛋白海绵固定。③鼓膜修复：取肢体颞肌筋膜，采用内植法修复鼓膜，取出耳甲腔软骨，行耳甲腔成形术以扩大外耳道；将耳甲腔软骨成形术中切除的软骨进行修整，使其厚度<5 mm，垫于人工听骨及鼓膜间；鼓室内放置小块胶原蛋白海绵防止鼓室内陷，同时保持人工听骨稳定性；以自体骨粉及耳后肌骨膜瓣充填乳突腔，缩小术腔。术后鼓室及乳突室采用氧氟沙星明胶海绵颗粒及纱条填塞，加压包扎，术后第7天可拆线，术后2周抽取耳内填塞物。

1.3 观察指标 所有患者均于出院后进行随访，于术后1周及随访3、6、12个月时进行纯音测听，对随访12个月时听力重建效果进行评价，纯音测听主要包括手术前后0.5、1、2、4 kHz频率的气导听阈、骨导听阈，计算各频率平均气导听阈、气骨导差(气导听阈-骨导听阈)及手术前后气导听阈差值(术前气导听阈-术后气导听阈)，以气导骨差≤20 dB定义为听力重建成功[5]，计算评价听力重建成功率，听力重建成功率=听力重建成功人数/总患者数×100%。统计术后恢复情况及随访期间并发症(术腔感染、听骨赝复物脱出、鼓膜穿孔、感音神经性聋、周围性面瘫)发生情况。

2 结果

2.1 两组患者预后及并发症发生情况比较 所有患者术后随访7～34个月，中位随访时间为23个月；PROP组患者术后7 d内出现眩晕2例，8例患者主述患耳耳后麻木感及间歇性疼痛，TROP组2例患者术后主述麻木及疼痛，两组患者眩晕及术后不适于术后3个月逐渐缓解。术后1个月83例患者鼓膜愈合，84例患者(84耳)在术后2～3个月内获得干耳，总体干耳率为96.97%，PROP组及TROP组干耳分别为98.36%(60/61)及96.00%(24/25)，组间比较差异无统计学意义(P=0.499)。随访期间TROP组及PROP组分别有1例患者内镜下检查发现上鼓室内陷、粘连，伴有液体渗出或鼓膜紧张部位穿孔，两组患者无术后听骨赝复物脱出、周围性面瘫、感音神经性聋等严重并发症发生；两组并发症发生率分别为1.64%、4.00%，组间比较差异无统计学意义(P=0.499)。

2.2 两组患者手术前后不同时间点平均气导听阈及平均气骨导差比较 两组患者术后1、3、6、12个月时平均气导听阈及平均气骨导差较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；各个时间点两组组间比较平均气导听阈及气骨导差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 两组患者治疗前后不同时间点平均气导听阈情况

注：与术前比较，*P<0.05

2.3 两组患者末次随访时听力重建成功率分析 入组86例患者中，65例患者平均气导骨差≤20 dB，总体听力重建成功率为75.58%，其中TORP组患者听力重建成功率为72.00%(18/25)、PORP组患者成功率为77.05%(47/61)，两组患者听力重建术后平均气骨导差分布情况及听力重建成功率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后不同时间点平均气骨导差情况比较

注：与术前比较，*P<0.05

表3 两组患者听力重建术后平均气骨导差分布情况比较[例(%)]

注：*Fisher确切概率法

2.4 两组患者末次随访时各频率气导听阈下降幅度及气骨导差变化比较 两组患者末次随访时0.5、1、2、4 kHz频率下气导听阈下降幅度、气骨导差比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

表4 两组患者末次随访时各频率纯音气导听阈下降幅度比较

表5 两组患者末次随访时各频率纯音气骨导差比较

3 讨论

既往研究[6-7]报道，40%～90%的鼓室成形术需进行听骨链重建。目前，临床上应用于听骨链重建的材料较多，不同的听骨赝复物各有优缺点[8-9]。钛是一种优良的骨结合及骨传导性材料，钛表面氧化层可吸引组织液中的阳离子，创造良好的细胞生长环境[10-11]。本研究中86例患者术后随访未见钛人工听小骨脱出，且96.97%的患者在术后2～3个月内均达到干耳，提示钛人工听小骨具有较好的生物相容性及稳定性。早期报道钛人工听小骨具有一定的排出率，但近年来诸多研究[12-13]报道，钛人工听小骨排出率较低甚至无排出病例。分析其原因，可能为术者在听骨赝复物与义鼓膜间垫以小软骨片有关。

目前，关于钛人工听骨听力重建效果仍存在一定争议。早期国外一项大样本钛质听骨赝复物听骨链重建研究[14]显示，术后随访病例气骨导差<10 dB的患者占比43%，气骨导差≤20 dB的患者占比76%；国内一项研究[15]表明，钛质听骨术后12个月后听力重建成功率达83.46%；赵丹等[16]报道,听力重建成功率为41.94%。本研究以术后气骨导差≤20 dB作为听力重建标准，结果显示，入组患者总体听力重建成功率为75.58%，与既往研究均存在一定差异。分析原因，一方面为本研究样本量较少，另外，听骨链重建术后听力恢复情况与手术技巧、疾病进展、乳突黏膜、胆脂瘤情况、病灶清除情况及术后并发症的发生相关，这些因素也可能是造成各研究存在差异的原因。

既往研究[17]认为，开放式鼓室成形术的手术方式对听力重建成功率影响较大，听骨链重建术应尽可能保留鼓膜张肌腱及锤骨柄，以保证人工听骨的稳定性；但若完整保留锤骨，远期可能出现锤骨与鼓室粘连，影响听力。本研究中，PORP主要用于部分听骨缺损但镫骨尚完整者，TORP则用于镫骨底板完整且活动度较好的患者，结果显示，2种听力重建术后平均气导听阈及平均气骨导差等听阈指标明显改善；TORP组患者听力重建成功率为72.00%、PORP组患者成功率为77.05%，提示完整及部分钛人工听小骨均具有较好的听力重建效果。罗五根等[18]认为，慢性中耳炎患者中植入PORP患者比植入TORP术后气骨导差改善更为明显；毛敏等[19]也证实乳突切开术并I期听骨链重建植入PORP较植入TORP具有更好的听力重建效果，并推测其原因可能为TORP人工听骨及镫骨底板间稳定性较差，较易发生移位，导致人工听骨与镫骨底板连接中断影响传音效果。本研究中PORP重建成功率略高于TORP，但无明显差异，其原因可能为在进行TORP时注意听骨赝复物的对位及固定，提高了赝复物的稳定性；但本研究随访时间不长，2种听骨赝复物对更远期听力改善结果仍需研究进行进一步验证。

综上，钛人工听小骨用于听骨链重建中听力恢复情况较好，术腔感染、赝复物脱出及鼓膜穿孔等并发症较低，疗效及安全性佳。