2015年-2017年全国三级医院护理质量分析

——尚文涵 吴志军 张海燕 么 莉* 马旭东

护理质量管理，是依照现有法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对护理活动的过程和结果进行管理与控制，并致力于持续改进的系列活动。质量改进的起点始于质量的测量。为科学、准确测量我国护理质量水平，了解全国护理质量现状和问题，国家护理专业质控中心于2016年7月正式启动“国家护理质量数据平台”，在全国范围内按照统一标准和统计口径收集护理质量数据。本研究将收集到的2015年-2017年护理质量数据进行整理、分析，以期为医院、行业、卫生行政部门提供客观依据，促进护理质量持续改进。

图1 数据收集流程

图2 2015年-2017年各护感质量指标数据上报完整率

1 数据基本情况

1.1 数据内容

1.1.1 结构指标 结构性指标数据包含床护比、护患比、每住院患者24小时护理时数、不同级别护士配置、护士离职率、护士执业环境等6项指标。

1.1.2 过程指标 过程指标目前仅收集住院患者身体约束率数据。

1.1.3 结果指标 结果指标数据为跌倒发生率、压疮发生率、非计划性拔管发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率等6项指标。

1.2 数据来源

数据来源于两方面：(1)为科学比较各指标值的变化情况，从国家护理质量数据平台挑选出2015年-2017年3年均参与护理敏感质量指标上报的医院，对之进行各项指标的变化趋势描述，共计490家三级医院(未包含西藏和港、澳、台数据)。(2)由于2017年使用的护士执业环境测评问卷在2016年基础上进行了修订，此次仅分析2017年8月参与测评的437家三级医院共计20多万护士填写的问卷。

1.3 数据收集流程

数据由医院组织填报，由省级和国家级平台管理员双重把控，保证数据质量。数据收集流程如图1所示。

1.4 数据完整性

2015年-2017年490家三级医院各指标数据完整率变化如图2所示。2017年，各类质控指标的完整率均超过了98%，比2016年进一步提高，比2015年显著提高。

2 护理质量指标数据分析

2.1 结构指标

2.1.1 床护比 2015年-2017年全院床护比指标处于相对稳定的状态，连续3年均约为1：0.6，从2015年-2017年中位数仅增长0.01，但与《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[1]提出的到“2020年全国三级医院的床护比不低于1:0.8”的约束性要求还有较大差距。而从病区床护比(此数据2015年未收集)来看，2017年三级医院病区床护比为1：0.47，比起2016年不增反降，虽然整体变异度减小，但仍值得探究。从区域层面看，各省、自治区、直辖市(以下简称省区市)三级医院床护比与病区床护比均相对稳定。其中，北京地区床护比和病区床护比最高，2017年分别为1:0.92和1:0.64；黑龙江地区全院床护比最低，2017年为1:0.48；辽宁地区病区床护比较低，2017年为1:0.37。

2.1.2 护患比 如图3所示， 2015年-2017年护患比指标处于相对稳定的状态。从区域层面看，各省区市护患比均相对保持稳定，北京地区平均1名责任护士护理的患者数量最少，2017年为1：6.64，四川较多，2017年为1：13.93。

图3 2015年-2017年度三级医院护患比(1:X)变化情况

2.1.3 每住院患者24小时平均护理时数 如图4所示，2015年-2017年每住院患者24小时平均护理时数变异度逐渐减小，但该指标中位数在2015年-2016年期间相对稳定，而在2017年每患者24小时平均护理时数为2.33小时，出现比较大的下降。

图4 2015年-2017年三级医院每住院患者24小时平均护理时数变化情况

2.1.4 不同级别护士配置 (1)职称结构。如图5所示，2015年-2017年三级医院主管护师及以上职称护士占比处于相对稳定的状态，中位数约为25%。从区域层面看，各省区市三级医院主管护士及以上占比均相对保持稳定，无明显变化，其中辽宁地区三级医院主管护师及以上职称护士占比全国最高，2017年为35.19%；上海较低，2017年为14.23%。

图5 2015年-2017年三级医院主管护师及以上占比变化情况

2)学历结构。如图6所示，2015年-2017年三级医院本科及以上护士占比增长明显，3年增加8.12%。从区域层面看，各省区市本科及以上护士占比也稳步增长，其中湖南地区三级医院本科及以上护士占比最高，2017年为67.54%；新疆较低，2017年为17.76%；3年增长幅度最大的为安徽地区，由2015年的38.91%增长为2017年的52.66%。

图6 2015年-2017年三级医院本科及以上护士占比变化情况

(3)年资结构。如图7所示， 2015年-2017年三级医院5年及以上年资护士占比稳步提升，3年增加5.36%，且变异度逐渐减小，不同机构间的差距在缩小。从区域层面看，各省区市5年及以上年资护士占比均有所增加，变异度逐渐减小，其中2017年安徽地区三级医院5年及以上年资护士占比最高，为72.17%；宁夏最低，为48.82%。

图7 2015年-2017年三级医院5年及以上年资护士占比变化情况

2.1.5 护士离职率 2015年-2017年三级医院护士离职率稳步下降，3年下降0.24%。上海和广东两地护士离职率相对较高，2017年分别为4.26%和3.76%。

2.2 过程指标

住院患者身体约束率。如图8所示，2015年-2017年三级医院住院患者身体约束率分别为1.38%、1.36%和1.60%，呈现波动变化(不包含精神专科医院)，2017年增长较为明显。从区域层面看，除华中和华南外，其他区域三级医院住院患者身体约束率均在2017年有明显增加，提示该项指标的收集与上报率可能增加。

图8 2015年-2017年三级医院住院患者身体约束率变化情况

2.3 结果指标

2.3.1 跌倒发生率 如图9与图10所示，2015年-2017年三级医院住院患者跌倒发生率(不包含精神专科医院)缓慢增加，而跌倒伤害率变异度逐渐减小，提示越来越多的医院开始重视非伤害类跌倒事件的收集与上报。

图9 2015年-2017年三级医院住院患者跌倒发生率变化情况

图10 2015年-2017年三级医院住院患者跌倒伤害率变化情况

2.3.2 院内压力性损伤发生率 如图11所示，2015年-2017年三级医院住院患者院内压力性损伤发生率中位数保持不变，为0.03%，但变异度减小，不同医院之间的差异变小。

图11 2015年-2017年三级医院住院患者院内压力性损伤发生率变化情况

2.3.3 非计划拔管率 如图12至图15所示，2015年-2017年三级医院住院患者导尿管非计划拔管率中位数保持稳定；胃肠管非计划拔管率中位数有所增加；中心血管导管非计划拔管率中位数有所下降；气管导管非计划拔管率中位数逐渐下降，但这四类导管非计划拔管率变异度均减小，提示不同医院之间的差异变小。

图12 2015年-2017年三级医院住院患者导尿管非计划拔管率变化情况

图13 2015年-2017年三级医院住院患者胃肠管非计划拔管率变化情况

图14 2015年-2017年三级医院住院患者中心血管导管非计划拔管率变化情况

图15 2015年-2017年三级医院住院患者气管导管非计划拔管率变化情况

2.3.4 导尿管相关尿路感染发生率 如图16所示，2017年三级医院住院患者导尿管相关尿路感染发生率中位数为0.38‰，2015年-2017年该指标中位数逐渐下降，变异度有所减小，不同医院之间的差异变小。

图16 2015年-2017年三级医院住院患者导尿管相关尿路感染发生率变化情况

2.3.5 中心导管相关血流感染发生率 如图17所示，2017年三级医院住院患者中心导管相关血流感染发生率中位数为0.19‰，2015年-2017年该指标中位数逐渐下降，变异度逐渐减小，不同医院之间的差异变小。

图17 2015年-2017年三级医院住院患者中心导管相关血流感染发生率变化情况

2.3.6 呼吸机相关性肺炎发生率 如图18所示，2017年三级医院住院患者呼吸机相关性肺炎发生率中位数为4.51‰，2015年-2017年该指标中位数逐年下降，变异度有所减小，不同医院之间的差异变小。

图18 2015年-2017年三级医院住院患者呼吸机相关性肺炎发生率变化情况

3 2017年度护士执业环境测评情况分析

2017年使用的护士执业环境测评问卷在2016年的基础上进行了修订，共包含1个总体评分及36个具体条目评分。

36个条目的得分情况排序如图19所示。“医院对新入职护士有系统培训”得分平均数最高，为88.52分。得分平均数低于60分的条目有“护士有机会决定医院事务”(49.76分)，“护士有机会参与医院内部管理”(58.31分)，“护士有机会成为医院管理相关委员会的一员”(57.04)分。此外，第34条目“医院薪酬分配制度合理”(62.39)分和第35条目“护士薪酬在社会各行业所处水平合理”(60.84分)得分平均数相对较低。2017年三级医院护士执业环境的平均得分为74.32分。从执业环境各维度得分来看，三级医院在医护合作、质量管理、临床护理专业性等维度得分较高，而在医院管理参与度、薪酬待遇和社会地位等维度得分较低。可见，护士普遍对医院管理参与度、薪酬待遇和社会地位方面的满意度较低。

图19 2017年护士执业环境各条目得分情况

4 主要问题分析

4.1 指标数据变异度减小，完整性与可靠性得到提升

经过两年护理敏感质量指标理念与数据收集的培训，大部分医院已经能够准确收集到各类指标，所有指标的完整性均超过98%。此外，结果显示，多个指标变异度均逐年减小，说明各医院之间的差距逐渐变小，数据逐渐趋于稳定与可靠。国家护理质量数据平台数据的价值逐渐显现。

另外，2017年8月由国家护理质控中心组织的护患比、压力性损伤现患率、约束率3个指标的时点调查核实发现，参与调查的753家三级医院相关指标的时点调查结果与国家护理质量数据平台上报数据结果相近，如时点调查的白班护患比为1:7.76，夜班护患比为1:20.21，与数据平台护患比比较接近。时点调查的院内新发压力性损伤现患率为0.05%，约束率为1.76%，与数据平台新发压力性损伤发生率、约束率差距不大，这表明数据平台这几项指标相对可靠。

4.2 护理人力相对数量增长缓慢，人力结构优化，队伍稳定性增强

2017年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2017年末我国注册护士已经达到380.4万人，相比2016年增加29.7万，数量上有大幅增加。但本调查结果发现，床护比、护患比与24小时护理人数3项指标均保持相对稳定，说明护理人员绝对数量的增加其实并未改善护理人员不足的现状。原因可能是医院床位数也在增加，2017年我国卫生健康事业发展统计公报中显示，2017年全国医疗卫生机构床位794.0万张，相比2016年增加53万张。因此，护理人力数量的增长不仅要关注绝对数量的变化，更要关注相对数量的变化。从目前的变化趋势上看，要想达到《全国护理事业发展规划(2016～2020年)》提出的到2020年全国三级医院的床护比不低于1:0.8的约束性要求，还需要加大努力。

护理人员结构相对优化，本科及以上护士占比与5年及以上年资护士占比逐年增长，表明护理队伍的整体素质得到提升，而诸多经验表明，护理队伍的整体素质可以影响护理结局。此外，结果发现，护士离职率逐年降低，而护士离职率的高低与护理队伍的稳定性息息相关，这表明我国三级医院护理队伍的稳定性增强，而稳定的护理队伍也是高质量护理服务的重要保证。

4.3 约束、跌倒等指标逐年升高

结果发现，约束率和跌倒发生率指标逐年升高，但需要正确看待。虽然跌倒发生率指标在逐渐升高，但跌倒伤害率变异度逐渐变小，表明越来越多的医院开始重视非伤害类跌倒事件的收集与上报，说明跌倒发生率的数值逐渐趋于真实可靠。同样，约束率指标也可能是医院普遍重视了约束上报率而呈现逐年上升的趋势，也从侧面印证了数据上报文化逐步形成和数据逐渐趋于真实与可靠。

4.4 薪酬待遇及社会地位是制约护理行业的关键因素

构建良好的护士执业环境对优化护士队伍建设非常重要。结果发现，护士执业环境中的“医院管理参与度”“薪酬待遇”与“社会地位”等维度得分较低，可见这几个方面影响着护理行业的吸引力，要提高护理服务质量，需要着重从这几个方面调整改善。

4.5 数据利用有待挖掘

数据的重要意义在于能够让管理者“心中有数”并“用数据说话”。应用护理质量指标数据监测护理质量状况，分析质量现状和影响因素，确定改善目标和措施改善护理质量，是数据收集的初衷。但目前多数医院的数据还仅停留在收集上报层面，未能充分利用已获得数据。

5 下一步工作重点

5.1 完善护理质控指标体系建设

质量问题的确定、改善目标的产生、改进过程的监测、举效措施的评估，都离不开质量指标。我国护理质量控制指标从无到有，使我国的护理质量管理朝着科学化的方向迈进了一大步。随着护理质量指标应用日趋深入，在指标数据收集工作中，对指标的内涵、细节定义、纳入排除标准有了更多的共识。通过持续积累经验和发现问题，不断完善指标采集方法和标准，保证质量监测的同质化与精细化。同时应该看到，现有的国家层面指标还远不能满足临床工作需求，在成熟指标的基础上逐步扩大采集指标，逐步建立专科护理质量指标标准，进一步完善护理质控指标体系建设。

5.2 提高护理质量数据的完整性和可靠性

数据是统计的基础,数据真实是统计的生命[3]。数据完整、可靠是利用数据进行质量改善的前提。随着质控数据收集工作的不断推进，国家护理质控中心对普遍存在的问题持续进行培训和解答，使得数据的完整性和可靠性得到提升。但部分地区和新申请加入的医院数据依然存在质量较差的问题。下一步计划以问题为导向开展数据收集指导工作，加强对新加入医院的人员培训，同时通过数据筛选问题地区和问题医院，开展数据收集现场督查和指导，促进同质化。

5.3 促进数据资源的有效利用

“十三五规划纲要”提出实施国家大数据战略，把大数据作为基础性战略资源，全面实施促进大数据发展行动，加快推动数据资源共享开放和开发应用。建设国家大数据平台、数据中心等基础设施，可促进大数据产业健康发展[4]。大数据已逐渐成为社会经济发展最重要的生产资料之一，具有巨大潜力和广泛应用前景。统筹规划、建立统一的数据平台，加强数据的整合、统一开发、综合利用，深入挖掘数据的价值已是大势所趋。国家护理专业质控中心建立“国家护理质量数据平台”，有效整合了全国护理专业质量数据，可为医院、为行业提供客观依据。医院是数据提供的主力军，也同样应该是数据利用的受益者。下一步国家护理质控中心计划在行业内树立数据应用典范，对在数据应用方面有思路、有作为的医院给予支持和帮助，发挥示范作用，促进“国家护理质量数据平台”数据的有效利用。