频发室性期前收缩并心脏扩大患者的临床特点及预测因素

申玉静，曹春辉，邹玉宝，唐 闽

（1.中国医学科学院北京协和医学院阜外医院心律失常中心，北京 100037；2.南方医科大学深圳医院心内科，深圳 518000）

频发室性期前收缩为常见病，越来越多的证据证实频发室性期前收缩可导致左心室射血分数减低和心脏扩大［1］，相关室性期前收缩射频消融成功后，心功能或心脏大小多可恢复正常。频发室性期前收缩所致心脏扩大可能的机制为钙稳态受损［2-3］、氧耗增加［4］及心室收缩不同步［5-6］。正常的心室功能有赖于心室肌同步收缩以达到最大的泵功能，通过浦肯野纤维的正常传导功能及双心室的同步收缩完成，而室性期前收缩会导致心室收缩效力减低，长期频发室性期前收缩会导致心室重构从而导致心脏扩大、心功能减低。同样现象亦在持续右心室起搏或完全性左束支传导阻滞患者中出现。然而，临床上并没有明确的指标可以预测哪些患者更易出现心脏扩大，虽然室性期前收缩负荷重的患者更易出现心脏扩大，但并不是所有室性期前收缩负荷重的患者均发展到心肌病，因此，除室性期前收缩负荷外，还有其他的影响因素［7］。本文旨在初步探讨频发室性期前收缩所致心脏扩大患者的发生率及其临床、电生理特点及可能的预测因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究连续入选了2012 年1 月至2013 年1 月因频发室性期前收缩来阜外医院行射频消融术的患者共300 例，术前均行N 末端脑钠肽前体（N terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心电图、动态心电图及超声心动图检查，26 例患者超声心动图发现左心室舒张末径增大（男性＞55 mm，女性＞50 mm），其中5 例因合并其他器质性心脏病被排除［3 例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）伴或不伴心肌梗死，1 例合并瓣膜性心脏病，1 例为致心律失常型右心室心肌病］。余21 例构成入组人群，同时入选基线资料相匹配的心脏大小正常的27 例患者作为对照组。亦排除了合并冠心病，瓣膜病或先天性心脏病等可能导致心脏扩大的器质性心脏病患者。

1.2 方 法

详细收集患者的性别、年龄、临床表现及用药等基线资料，其他的基本信息通过抽血化验、心电图、动态心电图及超声心动图获得。如NT-proBNP 通过抽血化验获得，从心电图中我们可收集到室性期前收缩QRS 宽度，通过心内电生理检查明确室性期前收缩起源位置，从动态心电图中我们可获得24 h 室性期前收缩次数、室性期前收缩负荷、室性期前收缩有几种形态、有无室性心动过速、伴不伴间位室性期前收缩；超声心动图中我们主要收集左心室收缩末期内径及左心室射血分数。比较心脏扩大组及心脏正常组间上述参数有无差异。所有患者均行心内电生理检查，如术中有室性期前收缩或诱发出临床形态室性期前收缩均行射频消融术。本文主要分析两组患者间临床及电生理特点的差异。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计分析软件进行数据处理。计量资料以（）表示，计数资料采用百分比表示，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，如果n＜40，则采用精确概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入组患者中仅1 例为体检时发现频发室性期前收缩，余患者均有心悸不适。心脏扩大组21 例患者中有5 例心悸出现前有上呼吸道感染病史，而心脏正常组27 例中仅有1 例心悸出现前有上呼吸道感染病史，推测上呼吸道感染可能会累及心肌导致心肌损伤而出现室性期前收缩，此类患者易出现心脏扩大。

两组间基线资料比较见表1，心脏扩大组有21 例，男15 例，女6 例，年龄（37.24±16.16）岁；心脏正常组为27 例，男8 例，女19 例，年龄（39.00±16.05）岁。两组比较，男性患者更易出现心脏扩大（P=0.0035），但年龄并无明显差异（P=0.7084）。心脏扩大组患者症状持续时间为（9.12±6.20）年，对照组为（4.13±3.67）年，时间越长越易出现心脏扩大。心脏扩大组患者体质量指数偏大，但差异无统计学意义（25.1±3.95vs.23.15±3.64，P=0.084）。两组NT-proBNP浓度比较，差异无统计学意义［（786.21±580.12）pmol/Lvs.（653.65±244.73）pmol/L，P=0.5163］。心脏正常组术前的左心室射血分数明显高于心脏扩大组，差异有统计学意义（62.07%±3.10%vs.57.48%±6.47%，P=0.0057）。

从心电图及动态心电图检查中获得的参数比较结果如下：心脏扩大组室性期前收缩次数较对照组明显增多，差异有统计学意义［（32 742±14 106）次/24 hvs.（21 740±10 089）次/24 h，P=0.0031］；两组间室性期前收缩负荷比较，差异有统计学意义（27.46%±12.36%vs.20.42%±9.15%，P=0.03）。两组患者室性期前收缩QRS 宽度、室性期前收缩有几种形态、合并室速的比例及有无间位室性期前收缩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）两组间并无明显差异。

表1 心脏扩大组和正常组基线资料比较 ［n（%），±s］

表1 心脏扩大组和正常组基线资料比较 ［n（%），±s］

3 讨论

频发室性期前收缩（伴或不伴室性心动过速）可致心脏扩大、心功能不全，室性期前收缩治愈后心脏大小及心功能可恢复正常，但并非所有的频发室性期前收缩患者均导致心脏扩大，对其发生率及可能的易患因素有不同的报道。既往研究多以左心室射血分数减低或正常为依据将患者分组，以下参考文献多为心功能减低的易患因素。

左心室射血分数降低的患者左心室舒张末期内径较心功能正常患者偏大［8-9］，本研究心脏扩大组左心室射血分数较心脏正常组明显减低，提示心脏扩大与左心室射血分数减低有明显的相关性。

本研究结果与已有报道结果一致［9］，男性室性期前收缩患者更易出现心脏扩大。年龄对心功能的影响，不同文献结果不同［7，10］，本研究并未发现两组患者间年龄有明显差异，频发室性期前收缩患者的年龄是否与心功能相关需更多的临床试验进一步证实。既往尚无文献报道频发室性期前收缩患者的体质量指数与心功能的相关性。本研究结果为室性期前收缩病史越长，越易出现心脏扩大，但有些报道认为症状持续时间与心功能无明显相关［11］。

较多文献已报道24 h 室性期前收缩次数与室性期前收缩负荷与心脏大小或心功能的关系，室性期前收缩次数越多、室性期前收缩负荷越重，越容易出现心脏扩大或心功能不全，与本研究结果一致，但对于室性期前收缩多少次或室性期前收缩负荷大于多少即会出现心功能不全，不同研究结论不同：Kanei 等［13］的研究发现，在108 个右心室流出道起源的频发室性期前收缩患者中，24 h室性期前收缩次数为＜1 000 次、10 00～10 000次、＞10 000 次的患者心功能不全的发生率分别为4%、12%、34%，他们发现，非持续性室性心动过速是导致心功能不全的独立危险因素。Takemoto 等［14］发现，室性期前收缩负荷≥20%时相对比室性期前收缩负荷低的患者左心室射血分数明显减低。亦有研究报道指出，室性期前收缩负荷＞26%为心功能减低的转折点［8］，且此研究发现逆行P 波是心功能下降的独立危险因素，其可能的原因为逆行P 波导致不正常的室房收缩进而导致血流动力学改变。Baman 等［15］则认为，导致心功能不全的最小室性期前收缩负荷为10%。亦有1 例室性期前收缩负荷为4%的患者出现心脏大小及心功能的问题［16］。所有这些研究均提示，仅室性期前收缩负荷一个指标不足够评价哪些患者易出现心脏功能问题。

本研究中室性期前收缩形态、是否合并室性心动过速、有无间位室性期前收缩及室性期前收缩起源两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。回顾既往的文献，不同研究结果不同，Del 等［11］发现多形室性期前收缩及非持续性室性心动过速易致心功能减低，近期有文献报道，间位室性期前收缩是室性期前收缩相关的心肌病的预测因子之一［17］。另一研究发现，症状持续时间及有无症状与室性期前收缩诱发的心肌病相关［18］，无症状的患者因不易察觉疾病存在而延误发现心肌变化，本研究入选的患者因无症状者较少，故未作为研究参数。有研究发现，右心室流出道起源的室性期前收缩更易出现左心室功能不全和心力衰竭［14］，与此研究结果相反，另有文献报道左束支传导阻滞或右束支传导阻滞形态的室性期前收缩患者发生心功能不全的比例是相似的［8，19］，故需要更多研究来明确左心室或右心室起源的室性期前收缩导致心功能不全的严重程度是否相同。

本研究入组的为因频发室性期前收缩行射频消融术的患者，室性期前收缩多发作频繁，室性期前收缩负荷重，平均为23.24%，故此研究结果不能代表所有频发室性期前收缩的患者。为确定室性期前收缩负荷，我们对每个患者进行了动态心电图检查，但一次动态心电图检查不能准确反映真正的室性期前收缩次数及室性期前收缩负荷，对于进行过2 次及以上动态心电图的患者我们取其平均值，最大限度反映真实的室性期前收缩情况。我们依据超声心动图测量的左心室大小将患者分为两组，频发室性期前收缩时超声心动图所测量的左心室舒张末期内径大小及左心室射血分数可能不太准确。心脏扩大组的患者在室性期前收缩消失后心脏大小逐渐恢复正常，提示频发室性期前收缩可能就是心脏扩大的原因。本研究是一个回顾性研究，数据偏少，需要更多大规模的前瞻性研究来进一步证明我们的研究结果。

频发室性期前收缩可导致心脏扩大，且男性患者、室性期前收缩持续时间越长、室性期前收缩次数越多、负荷越重越容易出现心脏扩大。心脏扩大患者左心功能明显减低，如发现频发室性期前收缩患者有较高发生心功能不全的风险，不管是否合并其他导致心肌病的原因，均建议行导管消融术以改善心功能。