替罗非班对介入治疗后ST段回落不良的急性心肌梗死患者的影响△

许贤彬，李春来，林锐波，陈淑真，吴平彬

（潮州市中心医院心血管内科，广东潮州 521021）

急性心肌梗死为临床多发心血管疾病，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronay intervention，PCI）治疗为疾病首选治疗措施，可有效降低病死率，改善患者心功能与生活质量。但相关研究发现，约30%急性心肌梗死患者经PCI 治疗后可出现心肌血供再灌注不佳，发生ST 段回落（ST-segment regression，STR）不良，此类患者PCI 治疗后30 d 与6 个月心功能不全发生风险及病死率均较高，故如何改善此类患者预后成为研究难点［1-3］。同时，PCI治疗后心电图STR 程度为具有良好可操作性，且操作简单的心肌再灌注情况的重要评估措施，再灌注后STR 不良和急性心肌梗死远近期预后（特别是心脏性死亡、心功能不全）具有密切相关性，故可直接作为PCI 治疗有效性的评估指标［4-5］。替罗非班在急性心肌梗死中较常用，具备良好抗血小板功效，可有效减少血栓栓塞及血栓负荷，且临床相关研究已证实替罗非班可降低STR 不良患者术后30 d 与6个月主要不良心血管事件发生风险［6］。但由于替罗非班抗血小板效果较强，加之PCI 治疗后患者通常需常规采取低分子肝素等抗凝药物与双联抗血小板药物治疗，故导致替罗非班治疗后出血等发生风险较高，且其出血风险与出血严重程度和替罗非班应用剂量间存在明显相关性，故临床尝试减少其用药剂量治疗急性心肌梗死［7-8］。本研究选取潮州市中心医院PCI治疗后STR回落不良急性心肌梗死患者80例，探讨低剂量替罗非班应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取潮州市中心医院PCI治疗后STR不良的急性心肌梗死患者80例（2015年3月至2017年3月），采用随机数字表法分为常规剂量组（n=40）与低剂量组（n=40），两组性别、年龄、心功能Killip 分级、合并疾病、胸痛至球囊扩张时间、吸烟及饮酒情况等基线资料均衡可比（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较 ［n=40，n（%），±s］

表1 两组一般资料比较 ［n=40，n（%），±s］

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准（1）均采取PCI治疗；（2）PCI治疗后梗死动脉前向血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级为Ⅲ级；（3）年龄≤70 岁；（4）知晓本研究，签署同意书；（5）治疗后1 h单一最高导联STR程度＜50%。

1.2.2 排除标准（1）纳入研究前6 个月内采取心肺复苏治疗的患者；（2）纳入研究前6 个月内发生脑血管意外、出血性病变及采取重大手术治疗的患者；（3）合并血小板病变及凝血功能障碍的患者；（4）纳入研究期间需采取华法林治疗的患者；（5）纳入研究前合并肾肝等脏器器质性病变的患者；（6）过敏体质及对研究药物具有过敏史的患者；（7）存在出血倾向患者。

1.3 方 法

1.3.1 治疗方法 患者口服氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542）及阿司匹林［国药集团同济堂（贵州）制药有限公司，国药准字H52020181］各600 mg，PCI 治疗前给予100 U/kg 负荷剂量普通肝素；对照组静脉注射8 μg/kg，随后经微量泵以4 μg（kg·h）速率泵入替罗非班进行维持治疗，共治疗24～36 h；研究组替罗非班用药剂量减少1/2。

1.3.2 检测方法 治疗前及治疗48 h 后空腹抽取患者4 mL静脉血，离心（3 000 r/min，10 min）取上清液，以电化学发光法测定脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）血清浓度，以金标定量法测定C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）血清浓度。

1.4 观察指标

（1）统计两组PCI 治疗前及治疗后30 d、6 个月的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（2）统计两组治疗前及治疗48 h 后BNP 及CRP 血清浓度。（3）统计两组PCI 治疗后30 d及术后6个月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，包括靶血管重建、再次心肌梗死、病死、心源性休克、心力衰竭。（4）统计两组出血事件发生率，依据全球梗死相关动脉开通策略（global use of strategies to open occluded coronary arteries，GUSTO）标准评估，血红蛋白降低≥50 g/L 为重度出血；血红蛋白降低≥30 g/L 为中度出血；血小板计数不足60×109/L，但未至上述标准为轻度出血［9］。

1.5 统计学分析

通过SPSS 25.0 对数据进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后左心室射血分数比较

PCI治疗前两组患者LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后30 d、6 个月两组患者LVEF 较治疗前增高，差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后不同时间段LVEF 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后LVEF 比较 ［n=40，±s］

表2 两组患者治疗前后LVEF 比较 ［n=40，±s］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者治疗前后脑钠肽及C-反应蛋白血清浓度比较

治疗前两组患者BNP及CRP血清浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组BNP 及CRP血清浓度较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后BNP 及CRP 血清浓度比较 ［n=40，±s］

表3 两组患者治疗前后BNP 及CRP 血清浓度比较 ［n=40，±s］

2.3 两组患者PCI 治疗后30 d 主要不良心血管事件发生率比较

PCI治疗后30 d低剂量组MACE发生率（12.50%）与常规剂量组（10.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者PCI 治疗后6 个月主要不良心血管事件发生率比较

PCI 治疗后6 个月低剂量组MACE 发生率（20.00%）与常规剂量组（17.50%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.5 两组患者出血事件发生率比较

低剂量组出血事件发生率（10.00%）低于常规剂量组（27.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

3 讨论

急性心肌梗死患者PCI 治疗后心肌组织再灌注评估方式较多，包括延迟增强磁共振成像、核素心肌灌注显像、冠状动脉多普勒血流检测、心肌Blush 分级、心肌梗死溶栓试验心肌灌注分级与心肌声学造影等，其中STR 情况具备独立预测价值高、操作易行简单等优势［10-12］。此外，PCI 治疗在心肌梗死治疗中较常用，可取得良好效果，但仍有部分患者难以从中有效获益，STR 不佳，对预后转归及生命健康构成了极大威胁，因此，如何对此类患者实施有效干预仍是研究热点［13-14］。

表5 两组患者PCI 治疗后6 个月MACE 发生率比较 ［n=40，n（%）］

表6 两组患者出血事件发生率比较 ［n=40，n（%）］

替罗非班属高特异性、高选择性、高效可逆性非肽类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，具备良好改善内皮细胞功能、稳定斑块、抑制炎性反应等功效，可通过甘氨酸、门冬氨酸及精氨酸序列占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa交联位点，对血浆因子或纤维蛋白原所介导血小板聚集产生竞争性抑制作用［15-16］。此外，替罗非班起效迅速，半衰期较短，仅约2 h，用药后约5 min 对血小板抑制作用高达96%，且停药3 h左右后血小板聚集率可恢复至基础值的89%左右。同时，替罗非班可减小病变处血栓负荷，更有效恢复心肌灌注及冠状动脉血流，降低MACE发生风险［17］。但由于替罗非班抗血小板功效显著，加之急性心肌梗死患者PCI治疗后通常需采取抗血小板药物及肝素等进行联合治疗，导致替罗非班与上述药物联合应用时可显著增加出血等不良事件发生风险。血小板减少及出血为替罗非班用药后常见不良反应类型，相关研究表明，替罗非班和抗血小板药物及普通肝素联合应用后，出血风险可达10.5%左右，其中重度出血发生率约1.4%，且4%左右患者需采取输血干预［18-19］。因此，受替罗非班用药后出血等发生率较高影响，导致其临床应用存在显著局限性。

随着临床研究不断深入，替罗非班用药后出血发生风险及出血程度和用药剂量具有显著相关性，因此临床推测减少药物用量可在一定程度上降低出血事件发生率［20］。同时，既往临床关于替罗非班对PCI 治疗后STR 不良急性心肌梗死患者心功能影响的系统性研究较少，本研究分别采取常规剂量及低剂量替罗非班对STR 不良急性心肌梗死患者实施干预，结果发现治疗后两组BNP 及CRP 血清浓度、治疗后30 d 及6 个月MACE 发生率与LVEF 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明采取替罗非班治疗STR 不良急性心肌梗死可有效减少患者BNP 及CRP 血清浓度，改善其心功能，降低MACE 发生风险，且低剂量治疗效果与常规剂量治疗效果较接近。近年来，临床进行了大量关于低剂量替罗非班在急性心肌梗死患者中应用价值的相关报道研究，任琳等学者［21］研究结果表明，急性ST 段抬高型心肌梗死老年患者采取急诊冠状动脉介入治疗期间应用低剂量替罗非班后，心肌再灌注分级与心肌梗死溶栓试验血流分级和采取标准剂量患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。陈贝健等［22］研究结果显示，急诊PCI 治疗后心肌梗死溶栓试验血流Ⅲ级的急性ST 段抬高型心肌梗死患者采取半量替罗非班治疗后肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶浓度、术后90 min STR 不良率与采取标准剂量患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，BNP 为心室心肌细胞所合成分泌血管活性多肽类型，具备扩血管、利尿利钠等功能，其血清浓度可于急性心肌梗死发病后异常增高；而CRP为非特异性炎性反应蛋白，心肌组织缺氧及缺血均可致使其血清浓度增加，故多用于急性心肌梗死诊断与预后评估［23］。因此，上述结果还可表明低剂量与常规剂量替罗非班均可降低STR 不良急性心肌梗死患者血清BNP 及CRP 浓度，减轻病情程度，提高疾病整体疗效。另由本研究结果可知，治疗后低剂量组出血事件发生率低于常规剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），有力佐证减少替罗非班用量对STR 不良急性心肌梗死患者实施干预，不仅能取得与常规剂量相当的治疗效果，且能显著减少出血，对保证治疗安全性具有重要意义。

综上所述，采取低剂量与常规剂量替罗非班治疗STR 不良急性心肌梗死均可有效改善患者LVEF，降低BNP及CRP血清浓度，减少术后MACE，且低剂量替罗非班还可有效降低出血事件发生风险，利于保证治疗安全性。