急性心肌梗死患者冠状动脉内推注硝普钠防治慢血流或无复流有效性的Meta分析

曹 斌，潘兰萍，蒋柏枫，邓振兴，陈玉红

（永州市中心医院北院心内科，湖南永州 425000）

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是急性心肌梗死患者最有效的再灌注治疗之一。当“罪犯血管”被扩张或置入支架后，大约10%～40%的急性心肌梗死患者出现心外膜冠状动脉血流明显减慢或停止的现象，即慢血流或无复流［1-2］。慢血流及无复流现象作为心肌灌注不足的表现，与术后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发生密切相关［2-3］。目前认为，慢血流及无复流现象与阻力小动脉的痉挛、末梢血管阻塞、微循环功能障碍等多因素相关［4］。急诊PCI 治疗中冠状动脉内注射硝普钠能否防治慢血流或无复流及改善患者的预后，目前仍存在争议。本研究拟对已发表的有关急诊PCI 治疗中冠状动脉内使用硝普钠防治慢血流或无复流的研究进行Meta 分析，旨在评估冠状动脉内使用硝普钠的有效性。

1 资料和方法

1.1 文献检索

通过检索PubMed、EMbase、Cochrane Library 等数据库，收集急性心肌梗死患者冠状动脉内使用硝普钠的相关研究，并辅以文献追溯法查找相关文献。

1.2 纳入标准

2018年3月之前公开发表的涉及急性心肌梗死患者冠状动脉内使用硝普钠防治慢血流或无复流的随机对照研究，文中报告数据完整，能直接或间接提供统计指标风险比（risk ratio，RR）及95%置信区间（confidence intervals，CI）。

1.3 主要研究指标

主要研究指标包括靶血管术后校正的心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）、ST段明显回落（＞70%）、MACE（再发心肌梗死、靶血管重建、严重心力衰竭及死亡）发生。

1.4 数据提取和文献质量评估方法

由2 名研究者分别独立进行提取资料，内容包括试验设计类型，研究对象的例数、干预和对照设置，随访时间，主要终点事件等，若有争议通过第三人进行讨论以决定是否纳入。

1.5 统计学分析

采用REVMAN 5.3 进行统计分析。异质性检验，若P＞0.10 认为合并数据无显著的异质性，采用固定效应模型；P＜0.10 采用随机效应模型进行分析，计算各研究及合并数据的相对危险度（计数资料）RR 值及其95%CI，加权均数差（WMD）（计量资料）及其95%CI。

2 结果

2.1 纳入文献及特征

通过文献检索，共纳入7 篇［5-12］符合要求的文献。累计硝普钠组患者443例，对照组患者411例，纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2 各研究间术后校正的心肌梗死溶栓试验帧数比较的Meta 分析

共5 篇文献对硝普钠组与对照组术后CTFC进行比较，各研究间无异质性（I2=19%，P=0.19），固定效应模型合并WMD=-5.51，95%CI（-7.35～-3.67），P＜0.00001（图1）。Meta 分析结果示，与对照组比较，硝普钠组能改善心肌梗死患者PCI 治疗后靶血管CTFC。

2.3 各研究间术后ST 段回落比较的Meta 分析

共4 篇文献对硝普钠组与对照组术后ST 段回落情况进行比较，各研究间无异质性（I2=27%，P=0.25），固定效应模型合并RR=0.90，95%CI（0.73～+1.10），P=0.30（图2）。Meta 分析结果示，与对照组比较，硝普钠组未能改善心肌梗死患者PCI 治疗后ST 段回落。

2.4 各研究间主要不良心血管事件比较的Meta分析

共3 篇文献统计了MACE，各研究间无异质性（I2=54%，P=0.11），按固定效应模型合并RR=0.70，95%CI（0.40～1.20），P=0.19（图3）。Meta 分析结果示，与对照组比较，硝普钠组未能减少急性心肌梗死患者PCI 治疗后死亡、再发心肌梗死、靶血管重建，严重心力衰竭等MACE 的发生。

2.5 发表偏倚

以“CTFC”指标所涉及研究绘制漏斗图（如图4）。各研究结果间无明显发表偏倚。

3 讨论

慢血流或无复流是急性心肌梗死患者急诊PCI 治疗时的严重并发症，可能与阻力血管痉挛、微循环栓塞及功能不全、炎症因子活化等多因素相关［2-4］。硝普钠无需通过细胞内代谢，直接形成一氧化氮作用于血管平滑肌，扩张动静脉血管、改善血管痉挛，从而改善微血管功能障碍［4，6］，故急诊PCI 治疗中冠状动脉内推注硝普钠，被认为可能是防治慢血流或无复流等的有效措施。

CTFC 作为定量评估冠状动脉的血流指标，可以对TIMI 血流＜3 级的急性心肌梗死患者进行危险分层，与预后相关［3-4］。完全的ST 段回落作为心电图数据也可作为再灌注治疗的有效性评估指标，有研究认为它是患者临床预后的独立预测因子［2-3］。Pan 等［6］通过对急性心肌梗死患者术后24 h 及1 周后进行心肌声学造影发现，急诊PCI 治疗时冠状动脉使用硝普钠患者的对比评分指数、室壁运动积分指数等指标明显优于对照组。Nazir等［10］通过心脏磁共振成像评估发现，冠状动脉内使用硝普钠组患者并未减少梗死面积及微循环阻塞。Sakamoto 等［7］通过心肌单光子发射计算机断层成像检查发现，硝普钠组与对照组患者的心肌梗死面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本文通过对急诊PCI 治疗时冠状动脉使用硝普钠防治慢血流或无复流的相关研究进行Meta 分析，提示冠状动脉内使用硝普钠可能改善PCI 治疗后即刻TIMI 血流，但未能改善术后ST 段回落情况，也未能减少MACE发生。本Meta分析纳入文献较少，样本量不足，且各研究冠状动脉内使用硝普钠的剂量不同，可能影响本研究结果。对于冠状动脉内使用硝普钠能否防治慢血流或无复流，能否改善预后，需要更进一步的大规模临床研究以证实。