县域医共体模式下薪酬制度改革实践与研究*

——吴静娜 王志强 邵宇群

2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求促进医联体内部优质医疗资源上下贯通，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，促进人力资源有序流动，实现诊疗信息互联互通。现阶段，多数医联体内部缺乏统一的考核标准和薪酬体系[1]，对于医联体内医务人员的激励与约束不到位，限制了人才流动和医联体发展[2]。探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度,尤其是医联体模式下，完善正常调整机制,健全激励约束机制是当前公立医院薪酬制度改革的要务。

医联体薪酬激励约束机制[3]，是指通过相关薪酬政策制定，对医联体内部各医疗机构、医务人员进行激励和约束，从而激发各方积极性，规范和约束各方行为，促进医联体内部各利益主体协同发展，逐步形成资源分布合理、双向转诊顺畅、服务效率提升的医联体运行模式。

1 医疗共同体模式介绍

2018年，常熟市公立医疗卫生体制改革启动，成立了深化公立医疗机构综合改革试点工作领导小组。为解决基层医疗服务机构定位不准、服务能力不强、发展落后等问题，改革组建以市一院、市二院、市中医院为核心的“1+n”三个区域医共体。每个医共体由核心医院、区域医疗中心组成，实行人、财、物一体化管理。组建以27家基层医疗卫生机构为主要成员的专科医共体，加强基层医疗卫生机构基本医疗和健康管理能力。同步实施财政投入、医保支付、药品采购、岗位管理、人事薪酬等综合改革。

表1医改前后绩效工资固定发放和考核发放比例情况表

医院类别2017年(改革前)绩效总量占薪酬合计占比(%)固定发放占比(%)考核发放占比(%)2018年(改革后)绩效总量占薪酬合计占比(%)固定发放占比(%)考核发放占比(%)绩效总量增加(%)核心医院60.2545.7154.2967.2932.7167.297.04区域医疗中心61.8449.8650.1468.8331.1668.846.99专科医共体56.1260.3839.6263.9936.0163.997.87

2 医共体薪酬制度改革主要做法

医共体内部积极探索建立符合卫生行业特点的薪酬制度。薪酬总量核定以医共体为单位，医共体内调剂总量。调整薪酬结构,区域医共体由核心医院牵头制定薪酬制度，完善医疗机构内部绩效考核机制，提高奖励性绩效工资分配比重。专科医共体由社康管理中心制定薪酬制度，增加绩效工资考核比例，合理拉开薪酬差距。积极探索全市公立医疗机构院长年薪制。

2.1 医共体薪酬总量核定

按照“两个允许”要求，允许公立医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后用于人员奖励。医共体的绩效工资总量调控水平可根据医疗卫生行业特点进行适当提高，调控线范围原则上可按本市其他事业单位绩效工资基准线水平的100%～180%掌握。为充分考虑医共体医务人员职业特点，在此基础上，可适当增加绩效工资总量，增加部分主要用于医务人员延时加班、值班、夜班和上门服务等正常工作时间之外劳动(未能安排调休)的报酬。增加幅度可按本市其他事业单位绩效工资基准线水平的10%～15%掌握。改革后，不同层级医疗机构绩效总量平均增加7%(见表1)。

市医改办根据考核结果核定区域医共体(各成员单位)及专科医共体各成员单位绩效工资总量。在核算绩效工资总量时，按临床医技、行政管理、综合保障及体现卫生行业特点的薪酬(加班、值班、夜班和院部安排其他工作的补贴)四部分分别核算。核心医院行政管理人员岗位全年绩效总量不超过全院绩效总量的8%；综合保障人员岗位全年绩效总量不超过全院绩效总量7%；临床医技人员岗位全年绩效总量不低于全院绩效总量85%。区域医疗中心、专科医共体各成员单位行政管理和综合保障人员岗位全年绩效总量不超过全院绩效总量10%，临床医技人员岗位全年绩效总量不低于全院绩效总量 90%。在医改办指导下，区域医共体领导班子对医共体绩效工资总量进行统筹分配。

2.2 医共体薪酬分配

打破绩效工资框架，医共体薪酬执行国家统一规定的岗位绩效工资制度，基础性绩效工资可实行档案工资，计入个人档案和工资台账。按规定缴纳“五险一金”。改革目前薪酬分配方法。

2.2.1 薪酬的构成 主要由基本工资、津贴补贴和基础性绩效工资、奖励性绩效工资、上下班交通补贴、年休假工资报酬等构成。基本工资包括岗位工资、薪级工资、临时性补贴的总和。津贴补贴包括护龄津贴、卫生津贴、提租补贴、医改补贴等。基础性绩效工资为岗位津贴和生活补贴的总和。奖励性绩效工资总额：奖励性绩效工资总额等于国家规定的基础性绩效工资的除6乘 4部分加市医改办核定并报人社、财政部门备案的浮动量。上下班交通补贴、年休假工资报酬按照有关规定发放。

2.2.2 薪酬的发放 固定发放部分包括基本工资、津贴补贴。按职工出勤和履行岗位职责情况按月发放。

考核发放部分包括基础性绩效工资、奖励性绩效工资、上下班交通补贴、年休假工资报酬和医务人员延时加班、值班、夜班、体检、正常工作时间之外劳动(未能安排调休)的报酬。各医疗机构结合现有实际情况，综合考虑职工的年龄结构、职称分布、工作强度、工作效率等因素，制定符合本单位实际情况的考核细则，报医改办备案。

改革前考核发放比例偏低，核心医院考核发放占54.29%，区域医疗中心占50.14%，专科医共体固定发放比例占60.38%，尤其是专科医共体单位绩效对于员工积极性的调整功能发挥不大。改革后，各层级医疗机构考核发放比例最高增加到68.84%(见表1)。增加考核发放比例，充分发挥绩效“指挥棒”的作用，调动医务人员的工作积极性。

月度发放：鼓励各级医疗机构设置院科二级考核制度，以科室为单位进行二次分配，科室分配充分体现科室内不同岗位的价值，按照岗位考核指标，提高关键岗位待遇，保障基本岗位待遇。各单位根据核定的绩效工资总量按行政管理、综合保障、临床医技及体现卫生行业特点的薪酬四部分提取月度绩效发放额。月度发放总额不得低于绩效工资总量的85%。

年终发放：市医改办根据年终考核情况，核定各区域医共体及专科医共体各成员单位年度绩效工资总量，各区域医共体及专科医共体各成员单位在核定的总量范围内进行年终考核分配。年终绩效总量发放部分包含绩效工资总量剩余部分及考核后的增量部分。

其他发放：上、下班交通补贴考核后发放；年休假工资按职工出勤和履行岗位职责情况年终(次年)考核发放。

3 绩效考核体系建立

建立与薪酬激励机制相配套的绩效考核评价体系，考核结果直接影响着员工的薪酬水平，影响着薪酬激励机制的效果。

3.1 绩效考核体系建立

完善绩效考核体系由医共体绩效考核和2019年绩效目标补充考核内容、医院管理创新创优项目评价考核、日常督查及条线督导检查三部分组成(见图1)。医改办、卫健委领导班子和机关各科室对各医疗机构执行上级要求及工作开展情况的综合测评，考核结果与各单位绩效总量、班子年终考核和各类先进评比挂钩，并与单位主要负责人年薪(岗位奖金)挂钩。

图1 医共体绩效考核体系

3.2 医共体内考核层级

按照医共体、核心医院、区域医疗中心、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、社区卫生服务站五个层级建立科学的绩效考核评价制度和指标体系，考核结果与公立医疗机构绩效工资总量等挂钩。区域医共体绩效目标考核以成立医共体组织框架、制定管理协作制度、落实医改制度、双向转诊、可持续发展、绩效工资分配、区域资源共享、基层能力提升、健康管理等为重点，突出区域医共体的建设与发展等指标。

核心医院考核以围绕深化医改重点工作、可持续发展、医院管理、医院运行、公众满意度等方面为重点，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。区域医疗中心考核以深化医改重点工作、基层服务能力建设、家庭医生签约、双向转诊、镇村一体化建设为重点。乡镇卫生院、社区卫生服务中心考核以深化医改重点工作、专科医共体建设、家庭医生签约、基层服务能力建设、双向转诊、公共卫生工作为重点。社区卫生服务站考核以综合管理、社会评价、基本医疗、公共卫生工作重点。

3.3 考核结果应用

考核优秀单位绩效总量可按本市其他事业单位基准线再适当提高6%～10%；对绩效考核评价结果良好的单位，可按本市其他事业单位基准线再适当提高3%～6%；对绩效考核评价结果合格的单位，原则上不予提高；对绩效考核评价结果不合格的单位，可按本市其他事业单位基准线适当下降3%～6%。

4 探讨院长年薪制

实施院长年薪制，是当前医改深入的大势所趋，是建立符合医疗行业特点人事薪酬制度的一项重要内容，也是深化国家医药卫生体制改革的一项重要工作。

4.1 院长年薪制的构成

年薪制由基本年薪、绩效年薪和激励收入、其他收入4部分构成。基本年薪为本人国标工资(岗位工资+薪级工资)；绩效年薪=当年度同层级医疗机构在职职工年人均收入(国标工资和绩效工资含上浮部分)×调节系数，核心医院调节系数2～3，区域医共体1.8～2.4，专科医共体1.6～2.2，通过调节系数使不同级别医疗机构保持合理差距；激励收入为绩效年薪的10%～20%，与任期内运营情况、管理创新、重大事项、上级表彰等挂钩，具体考核围绕医改工作完成情况、管理创新、上级综合表彰、收支结余、双向转诊完成率、医保总额控制、基层能力提升等指标；其他收入包含改革性补贴、非工资性补贴、年休假工资报酬和上下班交通补贴。

考核分核心医院、区域医疗中心、专科医共体三大类别，每个类别中以综合得分最高的医院为基准，按绩效年薪总额的100%发放，其余单位绩效年薪根据考核分值与基准分数比例折算(计算公式：绩效年薪=单位分值/基准分数×绩效年薪总额)。

4.2 院长激励收入考核指标

从维护公益性、控制医疗费用、提高运行效率、促进可持续发展、提高社会满意度等方面科学制定医共体绩效考核评价体系，并进行年度绩效考核评价工作。加强对院长的激励约束，建立科学的院长绩效考核评价机制和指标体系，强化院长年度目标管理，建立问责机制，并将绩效考核结果及时向社会公开。考核评价结果直接与医共体绩效工资总量水平、院长绩效工资年薪水平和内部分配相挂钩，充分体现收入分配激励约束机制。

5 医共体薪酬制度改革体会

根据薪酬制度的特性，即关注度高、敏感型强、改革难度大，涉及政治性等特点。薪酬制度改革，体现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇以及医院要效益”的“纳什均衡”[4]。

医共体薪酬制度改革提高了绩效考核比例，调动了基层医疗机构员工积极性。但实际操作过程中，也出现了绩效总量增加有限与医务人员对薪酬期待的矛盾性，考核方法和比例提高后出现一部分人员薪酬水平下降的现象，绩效指标构建的合理性对于医院运营效率的影响等，都有待进一步研究。医改下一步计划：一是通过建立动态调整机制,稳步提高核心医院、区域医疗中心、专科医共体成员单位薪酬水平,同时，使基层职工薪酬水平与二、三级医院医务人员薪酬水平保持合理差距,科学避免消极怠工、不作为等问题。二是基层医疗机构之间，通过绩效总量引导，内部绩效考核体系建立和完善，体现“多劳多得，优绩优酬”，合理拉开差距，避免出现多干少干一个样的情况。三是积极探索科学设岗、设岗聘用、薪随岗变、合同管理，探索档案工资制、核心人才和重点岗位目标年薪制等。在岗位设置的探索中，首先要保障临床医技人员绩效水平，同时在一定程度上激发行政管理的执行力和科学性，引导现代医院制度化、标准化、科学化的管理导向是改革中的难点，需要进一步研究和突破。