构建医联体协作VTE防治模式

——蔡诗凝 诸杜明 黄俊峰 郑毅隽 潘思梦 魏 宁 孙 湛

1 主题选定

全体圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4方面，采用5-3-1评分法对备选主题进行评价。得分第一顺位“构建医联体协作VTE防治模式”被选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题理由：VTE(Venous Thrombo Embolism，静脉血栓栓塞症)是围手术期患者和重症医师所面临的严峻挑战[1]。流行病学研究显示，VTE发病率大约为120/10万人/年[2]，欧美国家每年因VTE造成的相关死亡近30万例[3]。有研究称，高达80% 的深静脉血栓患者被漏诊[4]。为此，欧美国家相继颁布了VTE诊疗指南[5-6]。基于专家意见和国际指南[7-12]，复旦大学附属中山医院于2013年制定了外科患者围手术期VTE防治共识，并逐步更新。本次活动选题对患者、医护人员、医院具有重要意义。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 模式构建(图1)

3.2 现状水平分析

为深入了解总院及医联体分院VTE的防治现状，圈员于2017年12月11日-31日，从总院、分院、社区患者3个层面，按照人员、方法、制度、设备、信息5个方面，调查现状并进行数据挖掘，见表1的“现状水平”栏。

3.3 攻坚点选定与整合

根据各维度现状进行攻坚点挖掘，结合文献和实际确定期望水平，

圈员从可行性、迫切性、圈能力、预期效果4个方面对攻坚点进行判定，见表1。最终，将选定攻坚点合并为以下5点：(1)提高血栓风险评估覆盖率；(2)提高高危患者预防措施覆盖率；(3)提高VTE检出率；(4)降低PE发生率；(5)增进医患沟通。

4 目标设定

结合攻坚点，圈员设立活动目标如下：(1)在医联体单位推广血栓风险评估量表，提高血栓风险评估覆盖率；(2)提高高危患者下肢静脉B超检查率，优化VTE诊断流程；(3)提高VTE高危患者血栓预防措施覆盖率，并提高其居家血栓预防措施覆盖率；(4)通过优化筛查-诊断流程，提高住院患者VTE检出率；(5)通过规范预防和治疗模式，减少VTE患者肺栓塞发生率。

5 方策拟定

采用澳大利亚JBI循证卫生保健模式中证据应用的方法，构建基于循证的方策措施。圈员通过头脑风暴制定方策，并对方策进行分析、比较和评估。通过检索和阅读大量VTE相关指南和系统评价，汇总出A级、B级推荐意见。基于证据汇总条目，圈员讨论并列出了相应方策，根据方策的可行性、经济性、创新性和可能性进行评价，共有14条方策被采纳，见表2。

汇总的VTE防治相关循证依据包括：(1)患者入院后有VTE风险评估并在医疗文件内有记录 (Level 5, Grade A)；(2)当患者有病情改变时，需进行VTE风险再评估 (Level 5, Grade B)；(3)所有员工参加更新后VTE预防教育(Grade B)；(4)VTE 预防教育作为患者出院宣教的一部分(Grade B)；(5)有VTE风险的患者需要接受预防管理，包括机械预防和药物预防 (Level 3, Grade A)；(6)行动能力受到限制的患者需要被鼓励早期下床并进行下肢活动 (Level 5，Grade B)。

6 最适方策追究

通过小组会议对选定方策可能遇到的障碍进行分析和判定，并寻找相应措施来消除障碍(表3)，共归纳整理出3个方策群组：(1)搭建血栓风险评估网络平台；(2)构建医联体VTE规范化防治流程；(3)提高患者自我抗栓意识及依从性。通过对3个方策群组进行分析发现，实施过程确有困难，但通过医联体单位的同质化管理、医护人员的学习、患者宣教等，可以做好血栓防治工作，改善患者预后，得大于失。

7 对策实施与检讨

方策群组I：搭建血栓风险评估网络平台

在VTE防治工作中，准确评估是第一步。因此，在医联体内搭建血栓风险评估网络平台，将总院住院患者血栓风险网络评估系统在医联体分院进行推广，与HIS系统对接，对所有住院患者进行常规评估筛查。全方位搭建医护联合防治一体VTE风险评估体系，包括护理平台评估、系统后台自动划分危险等级并推送、医护界面同时提示高危预警、系统自动匹配预防措施等，并由医生下达医嘱，护士落实预防措施。主管医生可以随时对整个病房的VTE风险评估状况进行查询。对于已经出院和下属社区医院的患者，开发手机APP血栓风险评估软件，方便社区医护人员评估和患者自评。APP软件会根据患者自评结果设置就医提醒，并短信通知责任医生。

效果确认：医联体血栓风险评估系统逐步投入使用，评估覆盖率达40%；通过筛选出高危患者，使B超检查率显著提升；血栓评估平台的应用，使医联体内医护人员的VTE知识水平也有所提高。

方策群组II：构建医联体VTE规范化防治流程

根据Capnical评分危险分层，制定住院患者VTE筛查干预流程，制作成医生版和护士版手册，在医联体单位推广。对于外科病房的住院患者，除鼓励术后早期下床活动外，针对高危患者，由医生开具处方，指导患者合理使用弹力袜，加强VTE物理预防。在重症医学科，对无法早期下床的危重患者，使用下肢充气加压泵，加强物理预防。在医联体单位，推广使用自主研发的危重患者康复活动车，帮助术后患者早期下床活动。同时，加强医护人员VTE相关知识培训，在总院和分院通过讲座和病例讨论等形式，提高医护人员VTE知识水平和防治意识，并将VTE培训内容纳入院内继续教育项目进行考核。

表1攻坚点选定

表2对策拟定

调查项目攻坚点拟定方策评价(分)可行性经济性创新性可能性总分(分)采纳对策群组人员提高VTE检出率血栓高危患者常规行下肢静脉彩超,提高诊断阳性率190202198206796√II各病房新增多普勒彩色超声仪118112142140512×下肢彩超发现DVT阳性患者常规行肺动脉CTA检查146144138136564×住院患者常规筛查D二聚体140138146144568×制定住院患者血栓栓塞症筛查干预流程214210204210838√II设备提高高危患者预防措施覆盖率重症医学科配备充气加压泵186192178206762√II高危患者常规使用弹力袜,物理预防血栓192188150210740√II各病房新增充气压力泵122124138144528×卧床患者常规使用充气压力泵,物理预防血栓134132134132532×DVT阳性患者常规放置下腔静脉滤器144130148142564×在医联体内推广重症患者早期下床活动车214202200186802√II制度降低PE发生率总院加强医护人员血栓防治专业知识培训188188180206762√II分院开展医护人员血栓防治专业知识培训194198200202794√II制定住院患者VTE专家共识180192170188730×高危及极高危患者低分子肝素抗凝3个月148146140138572×方法提高血栓风险评估覆盖率加强总院住院患者血栓风险网络评估138134142150564×在医联体内推广住院患者血栓风险网络评估210190194202796√I开发手机APP血栓风险评估软件188194180204766√I在医联体下属社区医院推广手机APP评估系统190202198206796√I手机APP患者端进行风险自评206204198200808√I信息增进医患沟通加强出院随访患者的血栓预防知识宣教138136138136548×在微信公众号进行血栓预防知识宣教196198200198792√III张贴宣教海报144150136134564×通过电视讲座等强化公众血栓预防观念142138146154580×通过手机APP自评高危患者给予就医警示202206202198808√I加强住院期间患者宣教188190180206764√III

表3最适方策追究

调查项目选定方策障碍判定副作用判定消除障碍判定方策群组人员高危患者常规行下肢静脉彩超,提高诊断阳性率超声科工作压力增加检查费用增加避免集中检查,分散压力√II制定住院患者血栓栓塞症筛查干预流程执行力不确定需多方配合强化医务人员培训与考核√II设备重症医学科配备充气加压泵需经费支持增加护士工作量医护配合√II在医联体内推广重症患者早期下床活动车需经费支持增加护士工作量护工配合√II高危患者常规使用弹力袜,物理预防血栓需购置增加宣教工作量医护患加强沟通√II制度总院加强医护人员血栓防治专业知识培训执行力不确定需集中培训医务处统一组织,培训后考核√II分院开展医护人员血栓防治专业知识培训执行力不确定需集中培训医务处统一组织,培训后考核√II方法在医联体内推广住院患者血栓风险网络评估需网络平台支持增加护士工作量总院网络中心提供技术支持√I开发手机APP血栓风险评估软件需专业软件支持增加网络中心工作量网络中心提供技术支持√I在医联体下属社区医院推广手机APP评估系统需专业软件支持加大社区工作难度医联体下社区提供培训支持√I手机APP患者端进行风险自评需专业软件支持患者使用不当专家答疑√I信息在微信公众号进行血栓预防知识宣教需定期供稿增加医务人员工作量医生轮流供稿√III通过手机APP自评高危患者给予就医警示手机平台智能维护增加就诊工作量网络技术支持,专家在线解答√I加强住院期间患者宣教制作宣教材料增加视频录制费用护士示范,宣传科支持√III

效果确认：在医联体单位，血栓风险评估覆盖率以及高危患者B超检查率进一步提高，住院VTE高危患者血栓预防措施成为常规。通过培训和考核，医联体单位中医护人员VTE知识得分明显提高。

方策群组III：提高患者自我抗栓意识及依从性

通过微信公众号进行VTE危害及预防知识科普宣教，提高患者防护意识。目前，公众微信号点击率累计近万人次。对于住院患者，制定入院及出院VTE宣教单，加强患者住院期间的宣教。同时，制作住院患者早期活动康复操视频，在病房滚动播放。并将视频在微信公众号发布，方便家属和患者随时学习。

表4活动检讨与改进

活动项目优点持续改进方向主题选定符合国际VTE防治趋势需医院及科室配合与支持活动计划拟定根据实际需要延长方策实施阶段时间方策实施与检讨比原定计划延迟课题明确化查阅文献,探索VTE管理现状对课题研究型品管圈工具运用尚不熟练目标设定学习标杆,结合圈能力,制定切实可行的目标未进行大数据调查方策拟定针对攻坚点,集思广益,提出切实可行的方案需实地考察最佳方策追究在学习文献指南的基础上,层层分析吸取更多不同层次医疗人员的意见方策实施与检讨采取了大量适宜方策,打破了传统模式,提升了魅力品质确保各项对策实施效果确认达成预期目标对策实施时间有限,效果体现需持续不断坚持标准化实用性与便利性兼具,操作性强逐步将各项工作标准化,提升管理水平检讨与改进总结优缺点,确定今后持续改进方向圈活动形式可以更活泼、丰富遗留问题课题需进一步跟踪,充分应用于临床;需继续学习课题研究型QCC手法;将VTE管理中山模式进一步推广

效果确认：VTE检出率进一步提高，PE发生率继续降低；医联内血栓风险评估覆盖率达90%以上，B超检查率接近100%。经过多方位宣教，患者的VTE知识评分也显著提高。

8 效果确认

通过以上方策群组实施，各项既定目标达标率均在80%以上。通过搭建医联体平台，使血栓风险评估广泛覆盖，高危患者超声筛查成为常规，住院高危患者和出院后居家中高危患者的血栓预防措施覆盖率得到显著提高。此外，圈员各项能力也得以提升，增强了自信心和责任感。

9 标准化

通过本次活动，共制定或修订11条标准规范：(1)血栓风险评分填写标准；(2)住院期间血栓风险评估流程；(3)血栓风险中高危患者提示查询流程；(4)血栓风险评估平台操作维护制度；(5)围术期VTE分级预防标准；(6)血栓风险高危患者诊断筛查流程；(7)VTE患者诊疗与护理常规；(8)VTE患者会诊转诊标准与制度；(9)VTE患者医联体院间会诊转诊制度与流程；(10)患者住院期间静脉血栓预防宣教流程；(11)出院后门诊随访患者宣教流程。

10检讨与改进(表4)