县级医院护理质量与安全管理现状分析*

——刘 雅 车文芳* 王 婧 赵书敏 辛 霞

县级医院主要承担县域内居民常见病、多发病诊疗和危急重症抢救与疑难病转诊任务。2018年11月原国家卫生计生委下发《全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020年)的通知》，要求进一步提升县级医院包括护理服务能力在内的综合能力[1]。护理质量与安全管理是护理管理工作的重要组成部分，直接影响医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益[2]。县级医院的护理质量和安全管理应被重点关注。目前针对县级医院开展优质护理服务和护理管理对策的研究较多，但关于县级医院护理质量与安全管理现状的研究较少。本研究通过调查陕西省57家县级医院，了解护理质量与安全管理现状，为有针对性地制定改进方案提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样方法。依托陕西省护理质控中心平台，根据各地市规模及县级医院数量，在陕西省10个地市护理质控中心上报的县级医院名单中抽取57家进行调查，最小的地市抽取2家，最大的地市抽取8家。纳入标准：县级二级甲等综合医院；排除标准：开放床位小于500张的医院。研究对象包括护理部主任、护士长、临床科室责任护士和质控员，以及门急诊预检分诊台护士。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法及内容 采用专家进入医院实地查看及文档查阅、相关人员访谈及抽查考核相结合的方法[3]。

(1)实地查看和文档查阅。依据2014版《优质护理服务评价细则》[4]中涉及护理质量与安全的相关条款进行评价，共20项。每项条款评价结果分为ABCD四档，A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。判定原则：判定A档，须先符合B档要求；判定B档，须先符合C档要求。以判定A档、B档或C档为达标，判定D档为不达标。护理质量管理从护理人力资源配置、质控组织体系、质量标准、质量指标、质控方案、质量分析与改进等方面评价；护理安全管理从高警示药品管理、患者高危评估、护理不良事件管理等方面评价。

(2)相关人员访谈。针对护理部主任、护士长、临床科室责任护士、质控员，分别制定半结构式访谈提纲。①护理部主任。访谈内容包括全院通用和专科护理质量指标建立的依据；全院护理单元质控方法和路径；质量指标的监测与分析方法。②护士长。护士是否承担病区日常取药、标本送检等非护理工作；科室质控人员的资质要求与相关培训；质控人员分工；科室专科质量指标建立的依据；一级质控的方法和路径。③责任护士。隶属护士层级的任职资格和岗位职责；所管患者的病情、观察要点、高危风险评估与防范措施；护理不良事件的分级、分类、上报时限和方式。④质控员。质控资质和质控相关培训；质控职责与分工；质控路径。

1.2.2 资料收集 2018年10月-11月，由陕西省护理质控中心的10位护理质量督导专家组成调研小组，两位专家为1组，共5组专家，每组负责两个地市医院质量评价。专家的职称均为主任或副主任护师，且担任三甲综合医院护理部主任5年以上，并经过国家级或省级评审员培训。10位专家经过统一培训后进入医院评价与考核，培训内容包括评价方法、评价路径、评价工具的使用方法与注意事项、访谈技巧与操作考核标准等。(1)实地查看和文档查阅。每组两位专家分头调研规定科室，一位专家负责评价护理部、人事科、门急诊、ICU、手术室，另一位专家负责评价外科、内科、新生儿科，检查面涉及全院60%科室，两组数据汇总即为该院总体评价结果。(2)一对一访谈。依据访谈提纲分组进行，每家医院4组访谈，一位专家访谈护理部主任和质控员各1名，另一位专家访谈护士长和责任护士各1名。每组访谈15分钟，边访谈边记录。(3)操作考核。随机抽考门急诊预检分诊台护士心肺复苏术和简易呼吸器使用方法。

1.2.3 评价标准 2014版《优质护理服务评价细则》[4]中涉及护理质量与安全的相关评价条款，2017版《心肺复苏与心血管急救指南更新》[5]，陕西省护理质控中心制定的《临床护理技术操作规程》[6]。均为百分制计分。

1.2.4 数据分析 采用SPSS 17.0软件进行统计描述，计数资料采用频数和百分率表示,计量资料采用均数和标准差表示。将一对一访谈数据转化为每个评价条目的达标百分比进行分析。

2 结果

2.1 实地查看和文档查阅结果

2.1.1 护理质量管理现状(表1)

2.1.2 护理安全管理现状(表2)

2.2 人员访谈结果

共358名研究对象参与访谈，包括护理部主任57名、护士长95名、责任护士122名和质控员84名。访谈结果如下：(1)45.61%的医院后勤保障系统不到位，病区取药、标本送检等非护理工作由护士承担。(2)31.80%的医院责任护士年资低，对患者评估不到位，病情掌握不全面，观察要点叙述不全，排班未做到能级对应。(3)57.89%的医院临床护士对护理不良事件的分级、分类、上报时限和方式等概念模糊。(4)50.66%的医院缺乏对质控员核心能力的培养，质控职责、分工不明晰。

表1县级医院护理质量管理现状[n(%)]

评价项目具体内容达标医院数未达标医院数护理人力资源配置病房床护比≥0.419(33.33)38(66.67)人力资源储备与调配26(45.61)31(54.39)质控组织体系架构合理42(73.68)15(26.32)职责明确29(50.88)28(49.12)有效履职26(45.61)31(54.39)质量标准全院通用标准48(84.21)9(15.79)专科标准52(91.23)5(8.77)质量指标全院通用指标41(71.93)16(28.07)专科指标23(40.35)34(59.65)质控方案护理部方案及执行47(82.46)10(17.54)科室方案及执行30(52.63)27(47.37)质量分析与改进数据收集、分析11(19.29)46(80.71)质量工具应用9(15.79)48(84.21)

表2县级医院护理安全管理现状[n(%)]

评价项目具体内容达标医院数未达标医院数高警示药品管理标识51(89.47)6(10.53)储存、放置34(59.64)23(40.36)患者高危评估建立评估制度39(68.42)18(31.58)选择评估量表30(52.63)27(47.37)实施准确评估24(42.11)33(57.89)预防措施落实20(35.09)37(64.91)护理不良事件管理建立制度48(84.21)9(15.79)事件分析21(36.84)36(63.16)系统改进20(35.09)37(64.91)

2.3 抽考操作结果

共抽考门急诊预检分诊台护士103名。抽考心肺复苏术平均得分为85.56±5.32，简易呼吸器使用平均得分为81.62±3.98。其中，有63.11%的护士颈动脉搏动判断错误，主要表现为判断时间过长或过短，手指触摸的位置不正确；59.22%的护士胸外按压错误，主要表现为按压位置定位不准确，按压姿势不正确、按压频率达不到100次/分钟，按压深度不够5cm；66.02%的护士开放气道错误，主要表现为开放手法不正确，气道没有完全打开；50.45%的护士面罩未扣紧，吹气量不足导致胸廓不起伏。

3 存在问题及改进建议

3.1 存在问题

3.1.1 护理人力资源配置不足 患者护理结局与护理人力资源合理配置有直接关系[7]。床护比反映护理服务人力投入[8]。本研究中，66.67%的医院床护比不达标,最低至1:0.26，尤其二胎政策实施以来护士休产假、病假人员增加，加剧人力资源紧张，这与宋美红等[9]报道一致。54.39%的医院无人力储备，未建立人力资源弹性调配机制。45.61%的医院后勤保障支持不到位，护理人力资源不足时护士还承担送标本、领取药品和办公用品等非护理工作。床护比过低，护理人力不足，工作强度超负荷，使分级护理措施落实不到位，护理服务规范化失去基础保障[10]。

3.1.2 未运用科学管理方法 护理质量指标是对护理质量的数量化测定，是评价临床护理质量及护理活动的工具[11]。本研究中，26.32%的医院质控组织架构不合理，49.12%的医院质控组织分工不具体、职责不明确，54.39%的医院质控组织未能根据年度计划有效履行质控职责；15.79%的医院质量标准内容不具体，未结合临床实际及时更新，28.07%的医院护理质量指标未结合患者十大安全目标、国家敏感指标及专科特点，未能体现对患者安全和患者结局的关注。

护士长作为医院基层管理者,其管理水平直接影响护理质量和患者满意度[12]。一级质控工作是护士长质量管理的重要组成部分。59.65%的医院质量控制缺乏数据支持，与高娟等[13]报道结果一致。80.71%的医院未科学收集、分析数据，84.21%的医院未运用质量管理工具进行质量改进。61.40%的医院护士排班不合理，未做到能级对应，低年资护士对分管患者的医疗诊断、护理措施、康复护理等掌握不全；风险评估和病情观察缺乏动态性，健康教育内容缺乏针对性和个体化。

3.1.3 护理风险管理重视不够 不良事件报告在保障患者安全方面发挥着积极作用[14]。本研究中，57.89%的医院不良事件上报率较低，医院缺少相应激励措施，护士对护理不良事件的概念、分类、分级、认知及上报流程不清楚；63.16%的医院对已发生不良事件不会运用质量管理工具进行系统整改。建立不良事件管理机制目的在于从经验教训中学习，分析不良事件，找出根本原因，采取纠正措施，完善医疗服务，保障患者安全[15]。

门急诊护理人员急救技术欠熟练，急救流程不规范，与尚贵莹等[16]研究结果类似。对患者进行高危风险评估的目的是从普通人群中筛查出存在风险的高危人群，高度关注，实时监控，避免风险发生。部分医院护士对各类风险评估表的评判标准不统一，导致不同护士评估同一患者结果差异性较大。对于高警示药品管理，10.53%的医院标识不规范，40.36%的医院储存和放置未按要求分区。

3.2 建议

3.2.1 人力资源合理配置是护理质量与安全的基本保障 (1)梳理全院护理岗位数。护理部联合人事科根据床位使用率、人均床日数、患者病情危重度占比、工作量、技术难度和工作风险等因素确定各科室实际需要配置护士数量[17]，理清各科室护士实际缺编情况，有计划、有目标地增加护理人力。(2)建立护理人力资源储备库。实行人力资源弹性调配，如人力不足，可在院内现有护士数量基础上进行合理调配。(3)实行护士分层级岗位管理[18]。根据学历、工作年限、技术职称、业务水平、工作能力等多维度将护士分层,完善各岗位、各层级工作职责，制定各层级工作及考核标准。(4)重视和加强后勤保障支持力度[19]。派专人承担患者陪检、取药、标本运送、办公用品请领、设备维修和转运等非护理工作，解放护士人力，让护士将时间真正用在照护患者上。

3.2.2 运用科学管理方法改进护理质量 (1)依据国家敏感质量指标、陕西省推荐指标、患者安全目标和本院实际情况制定敏感质量指标，引领全院关注质量监测重点，并对指标定义、意义、采集方法、汇总分析、整改等同质化培训。(2)护士长及质控员质控能力培训与评价[20]。通过理论授课，案例分享、临床带教等方法培养护士长及质控员发现并解决问题的能力，提升质控水平。(3)质量管理工具应用培训。结合案例讲解正确使用PDCA循环、查检表、鱼骨图、甘特图、柏拉图、直方图等质量管理工具，指导护士长及质控员正确、规范、有效地收集数据并分析，科学进行临床一级质量控制。

3.2.3 加强护理风险管理 (1)重视护理不良事件管理。从事件分级与分类、报告与分析、处置与教育等方面建立医院护理不良事件管理制度，营造“自愿、保密、非惩罚性”为原则的事件上报安全文化[21]；运用质量管理工具寻找根本原因，改善系统问题[22]；加强对区域医疗不良事件的分析，了解事件的同结构指标和环节质量的关系。(2)根据患者特点选择适宜风险评估量表。如压疮评估最常采用Braden量表、Braden Q量表、Norton量表和Waterlow量表等[23]；跌倒评估可采用Morse跌倒评分表[24],自理能力评估可采用Brathel指数评定量表[25]。(3)熟练掌握心肺复苏术。将急救技能培训纳入年度培训计划中，采用先理论系统讲解，再动作分解示范的形式。后考核，结果纳入护士年终考核成绩。每半年进行复训1次。(4)医院应重视高警示药品的分级标识和分区管理，提高用药安全。有研究[26]表明，对高警示药品采用分级标识管理能降低药品不安全事件的发生率。

3.2.4 行政部门干预促进医院护理质量改进 卫生行政部门应重视县级医院护理质量评价结果，将其纳入各级医院的年度综合考核中，提升护理质量考核在医疗机构质量管理工作考核中的比重；根据评价结果优劣程度，由省级质控中心决定对县级医院监督频次，评价结果较差者，可反复、多次督查，直至问题改进；增加对院级管理人员的警示教育，尤其是护理人力和护理质量对整体医疗质量影响的内容。

4 小结

县级医院需要合理配置护理人力资源为护理质量与安全管理保驾护航，运用科学管理方法改进护理质量，以护理不良事件管理为契机，寻找系统问题并加以改善，保障患者安全。通过提高护理服务质量和效率来重点改进护理服务模式，进一步优化服务流程，满足县域居民不断增长的护理服务需求，增强群众获得感，努力构建和谐的护患关系，全面提升县级医院护理服务能力。