远端血管弹性对冠状动脉慢性完全闭塞病变开通后无复流的影响

汤甄雷 阙斌 艾辉 张新勇 赵雪东 师树田 聂绍平

对于冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion， CTO）病变，行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）是开通病变、改善心肌灌注的有效方法［1-2］。一项基于血流储备分数的研究显示，无论侧支循环多丰富，依靠侧支供血的存活心肌都存在缺血［1］。成功开通CTO病变，可以增加心肌灌注，改善心肌缺血和心绞痛症状，提高活动耐量和生活质量［3-4］。随着介入治疗器械和介入技术的进步，CTO病变行PCI的成功开通率极大提高。然而，在约10%的CTO病变中，即使导丝成功通过闭塞段到达远端真腔，置入支架，仍然存在远端血流不能达到心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级，甚至是远端无血流的情况，造成手术失败。血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）可以精细准确地分辨冠状动脉血管形态学参数和病变斑块形态学特点，有助于明确闭塞开通置入支架后血流受限的原因。本研究旨在利用IVUS观察此部分患者的冠状动脉病变形态学特点，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析自2017年10月至2018年12月在首都医科大学附属北京安贞医院行冠状动脉造影检查为CTO病变，并尝试行PCI的83例患者。入选标准：（1）年龄18～80岁；（2）左心室射血分数＞50%；（3）原位血管慢性闭塞病变；（4）PCI中导丝成功通过病变。其中导丝通过后行IVUS检查并获得可分析的良好图像的患者34例。根据支架置入后远端是否达到TIMI血流分级≥Ⅱ级，分为血流正常组（26例）和血流减慢组（8例）。

CTO病变定义为冠状动脉前向血流TIMI血流分级0级，同时其闭塞时间≥3个月；存在桥侧支血管时，尽管前向血流TIMI血流分级Ⅰ级，仍视为CTO病变［5-6］。根据下列条件估测闭塞时间：（1）靶血管支配心肌区域内既往发生急性心肌梗死的时间；（2）出现胸痛症状或胸痛症状恶化的时间；（3）既往冠状动脉造影证实冠状动脉闭塞时间。

1.2 研究方法

冠状动脉造影及支架置入：所有患者接受标准Judkins法多体位造影，并良好显示侧支。图像存盘后经定量冠状动脉造影分析（quantitative coronary angiography，QCA），测量记录闭塞病变近端管腔直径、闭塞远端侧支的管腔直径、病变长度、支架置入后的支架直径和支架后管腔残余狭窄率。采用Rentrop分级系统评价侧支循环：0 级， 无侧支循环形成；1级，极微弱血管显影， 闭塞远端时隐时现， 呈“幽灵状”；2 级， 侧支显影达到闭塞血管远端， 显影密度较供给血管低， 且充盈缓慢；3级，闭塞远端血管显影密度和供血侧支相同，且充盈速度较快［7］。日本多中心CTO病变注册研究（the Japanese multicenter CTO registry，J-CTO）评分标准：闭塞段长度≥20 mm、钝头、扭曲成角、钙化及既往介入失败史共5项指标，每出现1次计1分［8］。

IVUS检查及图像分析：导丝通过CTO病变后，以及支架置入后分别行IVUS检查。超声图像文件存盘后经QIVUS软件分析，测量记录远、近端参考管腔面积，病变处管腔面积，斑块性质及内膜下长度。远端血管面积收缩比=100%×（血管舒张期面积－血管收缩期面积）/血管舒张期面积，一定程度上代表了远端血管弹性［9］。定义收缩面积百分比≤10%为血管弹性差。支架置入后记录测量支架最小管腔面积、支架边缘夹层、支架贴壁不良及组织脱垂等参数。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。双变量相关分析检验采用Spearman相关分析；采用logistic回归分析CTO病变开通后慢血流/无复流的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况比较（表1）

两组患者年龄、性别、吸烟史、体重指数、糖尿病、高血压病、肌酐、估算的肾小球滤过率、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、既往心肌梗死、既往PCI、既往冠状动脉旁路移植术及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者基线资料情况比较

2.2 两组患者造影结果比较（表2）

两组患者闭塞靶血管、闭塞段部位、顿头闭塞、闭塞处分支、闭塞段钙化、病变血管迂曲、闭塞段长度及J-CTO评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者侧支分级分布比例比较，差异有统计学意义（P=0.010）。

表2 两组患者造影结果比较

2.3 两组患者术中操作特点比较（表3）

两组患者逆向开通、正向导丝通过、支架置入比例、支架总长度、远端药物球囊比例、冠状动脉穿孔比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者TIMI血流分级分布比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；其中血流正常组中有3例（3/26）患者为TIMI血流分级Ⅱ级，其余均为TIMI血流分级Ⅲ级；血流减慢组中4例（4/8）为TIMI血流分级Ⅰ级，其余4例（4/8）为TIMI血流分级0级。两组患者均未出现冠状动脉穿孔及心脏压塞。

2.4 两组患者IVUS相关资料比较

两组患者近端及远端参考血管外弹力膜面积、近端参考管腔面积、闭塞段钙化比例、最大钙化弧度、中膜血肿、导丝行走于内膜下、支架边缘夹层比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。血流正常组远端参考管腔面积 ［（4.09±1.71）mm²比（2.70±0.86）mm²，P=0.036］、最大支架面积［（10.18±2.97）mm²比（6.96±1.54）mm²，P=0.010］、最小支架面积［（6.48±2.41）mm²比（4.54±1.17）mm²，P=0.034］、远端血管舒张期面积［（5.61±2.59）mm²比（2.65±0.52）mm²，P=0.034］和收缩期面积［（4.78±2.35）mm²比（2.49±0.43）mm²，P=0.029］、远端血管收缩面积比［（15.96±3.95）%比（7.26±1.62）%，P=0.020］均明显大于血流减慢组；而远端血管弹性差比例（1/26比6/8，P＜0.001）显著小于血流减慢组，差异均有统计学意义（表4）。纳入参考血管管腔面积、最小支架面积和血管弹性进行logistic相关分析显示，远端血管弹性变差（OR 13.75，95%CI 1.946～97.178，P=0.009）是CTO病变开通后无血流及血流减慢的预测因素，而血管管腔面积（OR 0.658，95%CI 0.012～35.132，P=0.837）及最小支架面积（OR 0.108，95%CI 0.002～5.933，P=0.277）则无相关性。

表3 两组患者术中操作特点比较

表4 两组患者IVUS 相关资料比较

3 讨论

本研究分析了CTO病变中，导丝成功通过闭塞段到远端真腔后的IVUS下病变血管形态参数，发现闭塞远端血管的弹性变差是影响CTO病变开通后慢血流/无复流的主要影响因素。

心肌核素相关研究显示，在评估闭塞病变开通时，应当充分考虑闭塞远端是否有足够的存活心肌［4-6］。如果闭塞区坏死心肌面积大，而存活的缺血心肌小于10%时，行血运重建术将失去改善心肌灌注的意义。然而，除了心肌坏死这一因素，远端血管床弹性也是应当考虑的因素之一。部分CTO病变即使导丝顺利通过闭塞段，进行球囊扩张并置入支架，解除了血管解剖学狭窄。但其远端血流仍不能得到有效灌注和恢复，不能改善心肌灌注，功能学上不能得到改善，造成血运重建术失败［10］。既往研究指出，这一现象可能与远端参考血管存在病变相关［8］。但是远端血管弹性是否会影响CTO病变开通后血流尚无相关研究。本研究观察到，当闭塞远端血管床条件较差，失去弹性和收缩功能，即使解剖学上修复了冠状动脉形态，依然不能恢复远端血流。图1～2中两个病例显示，在导丝成功通过闭塞段后，IVUS所示远端均在真腔。其中病例1的远端血管弹性很差，收缩期和舒张期管腔面积基本未发生变化，收缩面积比为6%，置入支架后，远端无复流（图1）。病例2中远端血管弹性良好，收缩面积比为17%，置入支架后造影显示，虽然远端血管床较细，但是血流良好（图2）。

图 1 远端血管弹性减弱的闭塞病变支架置入后无血流 A.血管舒张时管腔面积为1.91 mm²；B.血管收缩时管腔面积为1.79 mm²，血管收缩面积比为6%；C.支架置入后依然无血流

图 2 远端血管弹性正常的闭塞病变支架置入后血流良好 A.血管舒张时管腔面积为3.15 mm²；B.血管收缩时管腔面积为2.61 mm²，血管收缩面积比为17%；C.支架置入后远端血流良好

综合分析CTO病变开通后其他IVUS相关参数，其中血管钙化、中膜血肿以及导丝部分行走于内膜下等因素均不影响支架置入后远端慢血流/无复流的发生，这一结果与既往研究结果相似。在开通后血流正常组中，管腔收缩面积比为（15.96±3.95）%，而血流减慢组中远端血管收缩面积为（7.26±1.62）%。血管弹性的丧失可能与远端血管长时间血运不充足导致血管内皮功能以及平滑肌功能受损有关。因此，对于CTO病变，即使有相应的存活心肌，如果其远端血管功能较差，需要考虑到血运重建后远端依然无复流或极慢血流的可能，从而不能得到有效灌注，改善心肌缺血。

IVUS观察到的收缩期和舒张期的管腔面积，计算血管的收缩面积比，一定程度上代表了血管的弹性［9］。动脉粥样硬化心肌缺血时，相比于正常血管，血管弹性会有一定损伤［11］。当CTO病变侧支循环不良时，远端血管床可能出现废用性萎缩，可能会导致血管壁平滑肌细胞的功能丧失。冠状动脉血流的维持依赖于冠状动脉的灌注压力、远端血管阻力和血管内皮的协调。血管床弹性的丧失，可能在一定程度上增加了远端血管的阻力和血管内皮功能破坏，造成支架置入后远端血流不良，应该引起相应重视。

本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，需进一步行大样本的研究证实。此外冠状动脉血流尚依赖于微循环阻力等相关因素，本研究并未测量冠状动脉微循环相关参数。但是，本研究从IVUS可提供的形态学指标，探索远端血管的弹性可能是影响CTO病变支架置入后血流不良的原因之一。