经桡动脉入径采用球囊辅助技术协助的无鞘技术引导7 F指引导管完成冠状动脉复杂病变的初步经验

赵慧强 金洪珍 王东兴 周力 丁晓松 高翔宇 梁思文 刘洪阳 陈晖黄榕李虹伟

目前，经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）在我国已成为首选手术径路，欧洲、美国的指南也相继将桡动脉径路推荐为首选［1-2］。然而，桡动脉也有其局限性：直径小，部分患者不能应用7 F鞘管；在处理慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变，使用双支架技术、旋磨术等复杂PCI常需要7 F及以上的管腔，桡动脉常不能胜任。如何在不增加桡动脉损伤的同时，获得尽可能大的管腔？最好的办法就是最小化鞘管（如：使用一些薄壁鞘管），甚至不使用鞘管，即无鞘技术。早期的无鞘技术通常采用在7 F导管内内置5 F猪尾导管等，但两者结合不紧密，留有空隙，在通过皮肤、皮下组织及桡动脉时常常会有阻力和困难，还可能导致损伤。近来，有学者报道，使用球囊辅助技术（balloon-assist tracking，BAT）引导5 F造影导管和指引导管完成无鞘技术，获得了很高的成功率［3］。本研究参照该方法，对12例冠状动脉复杂病变需要使用7 F指引导管的患者，全部经桡动脉入径采用BAT协助的无鞘技术，成功引导7 F指引导管到位，并完成了PCI。现将初步体会和经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年1月至2019年8月在首都医科大学附属北京友谊医院心内科住院的12例冠心病患者，所有患者择期经桡动脉入径行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）后诊断为冠心病，并采用BAT引导7 F指引导管的无鞘技术完成PCI。入选标准：CAG确诊为冠心病，且拟行PCI；冠状动脉病变为复杂病变，包括CTO病变、左主干分叉病变、钙化病变等；至少两位有介入资质的术者认为需要用7 F指引导管者；女性身高170 cm以下，男性身高175 cm以下。排除标准：不需行PCI的患者；需行PCI但病变简单；男性身高175 cm、女性170 cm以上者。

1.2 BAT引导的无鞘技术操作

（1）患者在CAG时均使用5 F或6 F桡动脉鞘，以5 F桡动脉多功能造影管完成CAG后，置入0.014 in（1 in=2.54 cm）经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）导丝；（2）将事先准备好的7 F指引导管连接好“Y”阀和环柄注射器；（3）撤出桡动脉鞘管并压迫桡动脉穿刺处，防止出血；（4）助手沿留置好的PTCA导丝送入指引导管（注意不能进入皮肤穿刺处）；（5）沿PTCA导丝送入直径2.0 mm或2.5 mm的预扩张球囊至指引导管头端，将球囊1/2长度留置在导管头端外，连接压力泵，压力维持在8～14 atm（1 atm=101.325 kPa，根据球囊直径采用不同压力）；（6）送指引导管依次通过皮肤、皮下组织，进入桡动脉（图1），到达肱动脉或锁骨下动脉后可撤压，换用0.035 in钢丝，若锁骨下动脉迂曲，也可跨越过锁骨下动脉进入升主动脉后再换用0.035 in钢丝，然后排气，调整导管进入冠状动脉开口。BAT引导的无鞘技术成功定义为：BAT成功引导7 F指引导管通过桡动脉进入升主动脉，且术中、术后无任何血管径路相关并发症发生。

图1 球囊辅助技术辅助的无鞘技术操作流程 A.沿留置好的经皮腔内冠状动脉成形术导丝送入连接“Y”阀的指引导管，然后沿导丝送入球囊（箭头所指），一半留置在导管内，一半突出导管；B.连接压力泵，将球囊充盈（箭头所指）；C.送入指引导管，一直通过桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉，到达升主动脉

1.3 PCI术

患者均有明确的心肌缺血表现和（或）客观证据，在CAG后经两位以上有介入资质的医师讨论确认PCI适应证，并行罪犯血管的PCI术。操作者均为有介入资质的副主任医师及以上职称者。患者术前服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，坚持服用3 d以上，若不足3 d，术前给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。肝素用量70～100 U/kg，操作时间超过1 h，每小时追加1000～2000 U。PCI成功判定：采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直径狭窄＜20%，达到心肌梗死溶栓治疗试验血流分级Ⅲ级，且住院期间无不良心血管事件发生。

1.4 观察指标

桡动脉并发症：所有完成PCI的患者术后撤出指引导管，以压力止血器加压包扎，术后3～6 h撤出。同时观察前壁有无血肿、出血、神经损伤等并发症发生，出院前观察桡动脉闭塞情况。

患者上肢疼痛情况：按照患者在术中的疼痛程度，将上肢疼痛分为3级。1级，轻微疼痛，术者可继续顺利操作导管；2级，中度疼痛，操作导管时患者需坚持忍受；3级，重度疼痛，操作导管时患者无法忍受，必须终止操作。观察所有患者的疼痛情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

12例患者中，男6例，女6例，年龄58～83（72.7±8.1）岁，身高154～175（163.4±6.6）cm。其中稳定型心绞痛3例，不稳定型心绞痛7例，非ST段抬高型心肌梗死2例；合并陈旧性心肌梗死3例；合并高血压病10例，糖尿病7例，血脂代谢异常8例，吸烟7例（表1）。

表1 12 例患者的基本资料

2.2 CAG和PCI情况

12例患者中，全部为三支血管病变，合并左主干（left main，LM）病变者6例；靶血管为LM、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumf lex，LCX）者4例，LM-LAD者2例，LAD 6例。靶血管病变特点：CTO病变2例，LM分叉病变4例，钙化病变8例。PCI情况：12例患者PCI全部成功，成功率为100%。共处理22支靶血管，26处靶病变，共置入29枚支架，每例患者置入支架2～3（2.4±0.5）枚。

特殊技术和器械方面：12例患者PCI过程中，有1例CTO病变使用了逆向技术，成功开通CTO；2例LM分叉病变使用了Crush双支架技术；8例严重钙化病变全部使用了旋磨术；2例使用了血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）；1例使用了药物球囊（表2）。

2.3 BAT使用结果

12例BAT引导7 F指引导管全部成功通过桡动脉进入升主动脉，并成功到达冠状动脉口，无一例发生并发症，BAT成功率为100%。其中6例使用了2.5 mm×5 mm预扩张球囊，球囊扩张压力为8～10 atm；另外6例使用了2.0 mm×15 mm预扩张球囊，球囊扩张压力为12～14 atm。

2.4 术中患者上肢疼痛情况

12例患者中有3例发生上肢疼痛，均为1级疼痛，较轻微，不影响操作。其中，男性2例，女性1例。

2.5 术后桡动脉情况

12例患者在PCI术后3～6 h均成功撤出压力止血器，无血肿、动静脉瘘等血管径路并发症发生。术后24 h以后（出院前）检查所有患者穿刺桡动脉均无闭塞。

3 讨论

当前经桡动脉入径已成为首选PCI径路。但桡动脉有自己先天的缺点或局限，即直径小，且桡动脉易痉挛、迂曲和桡动脉环常见。研究显示，我国成年男性的桡动脉直径为（2.65±0.60）mm，女性为（2.20±0.49）mm［4］。因此，大多数患者的桡动脉适合使用6 F鞘管（外径为2.62 mm），部分可使用7 F鞘管（外径为2.95 mm）。一项调查研究显示，72.6%女性和85.7%男性患者桡动脉直径可以接受6 F鞘管，只有40.0%女性和70.0%男性患者的桡动脉直径可以接受7 F鞘管［5］。为了尽可能地增加导管管腔而不增加桡动脉损伤，一个办法是尽可能减小鞘管外径，即减少鞘管壁厚度，如日本泰尔茂公司的Glidesheath Slender鞘管（GSS），鞘管壁进一步变薄，6 F鞘管外径接近于当前5 F的鞘管，7 F鞘管外径接近于当前6 F的鞘管；另一个办法是不使用鞘管，即无鞘技术。2010年日本ASAHI公司生产了无鞘导管，7.5 F的无鞘导管内径相当于普通指引导管的7 F，外径相当于5.5 F鞘管，所以经桡动脉使用成功率极高，可以完成各种复杂病变［6-10］。但无鞘导管目前国内已无供货，也无类似国产产品。曾有学者报道经桡动脉使用7 F、8 F指引导管，内置5 F或6 F导管（多功能造影管、猪尾导管、子导管或指引导管）［11-14］。但两者结合不紧密，留有巨大空隙，通过皮肤、皮下组织及桡动脉常常会有阻力和困难，还可能导致损伤。近来，有学者报道使用BAT，配合5 F造影导管和指引导管完成无鞘技术，获得了很高的成功率［3］。本研究参照该方法，对12例冠状动脉复杂病变需要使用7 F指引导管的患者，全部经桡动脉采用BAT协助的无鞘技术，12例患者的7 F指引导管全部经桡动脉通过并到位，PCI成功率为100%。

表2 12 例患者的冠状动脉造影和PCI 结果

BAT最早被报道用于处理桡动脉细小和迂曲的患者［15］，之后应用越来越多，除了应用于桡动脉细小和迂曲之外，还用于处理桡动脉发生严重痉挛及桡动脉环，还可帮助通过迂曲狭窄的锁骨下动脉，都获得了很高的成功率［16-23］。将BAT用于无鞘技术，是对无鞘技术的创新和进步，因为扩张的球囊和指引导管之间结合紧密，无缝隙，而且扩张的球囊外表光滑圆润，非常容易通过皮肤、皮下组织，进入桡动脉。使用BAT辅助完成无鞘技术，还可以帮助指引导管顺利地通过迂曲、发生痉挛、细小的桡动脉以及不易通过的锁骨下动脉。本研究将BAT成功用于引导普通7 F指引导管的无鞘技术中，指引导管全部通过获得了成功，PCI成功率也为100%，充分证实该技术的可行性。

12例患者中，平均身高163.4 cm，偏低，但术中术后无并发症出现，仅3例发生轻微疼痛，不影响操作。另外，有1例在BAT辅助导管到位后在PCI过程中发生桡动脉痉挛，导管转动困难，但术后恢复，导管顺利撤出。显示在BAT辅助下患者使用7 F指引导管有很好的安全性。

另外，12例患者中，女性6例身高偏低，仅2例在160 cm以上，且最高164 cm，其余4例均低于160 cm，最低154 cm。女性中仅1例发生疼痛，且较轻微。提示对于低身高的女性，这部分患者通常不易耐受7 F鞘管，可优先考虑使用BAT。

在术中送入指引导管前，最好使用盐水充分擦拭湿润指引导管，以使推送中阻力更小，且不易诱发痉挛。在球囊的选择方面，直径2.0 mm或2.5 mm均可，长度应在15～20 mm，太短容易脱出指引导管；建议选用预扩张球囊，有亲水涂层更佳。在指引导管选择上，也以有亲水涂层者更好，例如波科公司的Convey亲水涂层指引导管。

总之，经桡动脉入径采用BAT辅助下的无鞘技术可顺利地帮助7 F指引导管通过，对于不能耐受7 F鞘管的患者可优先使用，且在进入桡动脉后，BAT还可协助通过各种情况下不易通过的桡动脉、锁骨下动脉，较之其他无鞘技术或无鞘导管更有优势。