女性生育次数及教育程度与冠心病的相关性研究

包针 木胡牙提 刘志强 杨玉春 何鹏义 张雷

女性性别特征对冠心病风险的影响一直是女性动脉粥样硬化的研究方向及热点，与同年龄男性相比，女性在绝经前冠心病的风险明显低于男性，而绝经后冠心病的风险随着年龄的增长显著上升。最新的流行病学调查显示，虽然心血管事件的急救措施在不断完善，但年轻女性（年龄＜55岁）中冠心病的发病率和死亡率并没有明显改善，对女性冠心病的预防及重视程度仍然不足［1］。本研究旨在通过对初次行冠状动脉造影术检查的女性患者进行分析，探索女性性别特征及教育程度对冠心病的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至6月就诊于新疆医科大学第一附属医院心脏中心因考虑冠心病而首次行冠状动脉造影检查的女性患者共621例。纳入标准：（1）女性；（2）有胸闷、胸痛等心肌缺血症状；（3）住院期间行冠状动脉造影检查；（4）术前签署知情同意书。排除标准：（1）药物或妇科手术后绝经（包括卵巢切除后、子宫切除后、使用激素替代治疗患者）；（2）严重肝肾功能不全、血液疾病、严重感染、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病患者；（3）数据不完整患者。最终纳入563例患者，平均年龄（61.97±9.18）岁。

1.2 冠状动脉造影方法

常规选择经桡动脉入径，采用Seldinger技术穿刺桡动脉后置入6 F鞘管，分别送至左、右冠状动脉开口，行左、右冠状动脉造影。造影要求对比剂完全充盈整个血管段，血管壁显影清晰，无层流显像。冠状动脉造影结果正常归入冠状动脉正常组，造影发现冠状动脉狭窄≥50%诊断为冠心病，并归入冠心病组。

1.3 患者资料收集及相关定义

收集患者的年龄、月经史、生育史、文化程度、体重指数（body mass index，BMI）、血脂、冠状动脉造影结果等资料。冠心病的诊断：选择性冠状动脉造影检查结果提示主要冠状动脉管腔内径狭窄≥50%；根据冠状动脉狭窄累及血管支数，分为单支病变、双支病变、三支病变/左主干病变。自然绝经年龄指无子宫或双侧卵巢切除病史的女性末次月经出现在入院前12个月以上。血脂的实验室检测方法为患者入院后，隔日空腹至少8 h后清晨抽取静脉血5 ml送检。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，如满足参数检验条件，两组比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；若不满足则采用秩和检验，多组间两两比较采用Bonferroni法调整P值。计数资料用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，各构成比间的比较采用Z检验，多组间两两比较采用Bonferroni法调整P值。冠心病相关危险因素分析采用二分类logistic回归分析，冠心病严重程度相关因素分析采用有序logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按冠状动脉造影结果分组患者基线资料情况比较

根据冠状动脉造影结果分为冠心病组（360例）和正常组（203例）。两组患者BMI、初潮年龄、绝经年龄、三酰甘油水平、总胆固醇水平、心率、舒张压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。冠心病组患者年龄，高血压病、糖尿病、绝经比例，生育次数、文化程度构成比，低密度脂蛋白胆固醇水平及收缩压均显著大于正常组，而左心室射血分数、高密度脂蛋白胆固醇水平显著低于正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

2.2 根据冠状动脉病变支数分组基线资料情况比较

根据冠状动脉支数分为单支病变组（159例）、双支病变组（73例）和左主干/三支病变组（128例）。三组患者BMI、初潮年龄和三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。三组患者年龄，高血压病、糖尿病、绝经比例，高密度脂蛋白胆固醇水平、左心室射血分数，文化程度、生育次数构成比比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。其中左主干/三支病变组患者年龄，高血压病、糖尿病、绝经比例显著大于单支病变组，而高密度脂蛋白胆固醇水平、左心室射血分数显著低于单支病变组，差异均有统计学意义（均调整P＜0.05）；左主干/三支病变组患者糖尿病比例大于双支病变组，而左心室射血分数显著小于双支病变，差异均有统计学意义（均调整P＜0.05，表2）。左主干/三支病变组患者大学文化程度比例（4.7%比18.2%，调整P＜0.05）、生育≤1次者比例（7.8%比23.3%，调整P＜0.05）显著小于单支病变组，而生育≥4次者比例（44.5%比24.5%，调整P＜0.05）显著大于单支病变组，差异均有统计学意义。

2.3 不同生育次数下相关临床资料比较

以生育次数进行分组，分为≤1次组（131例）、2次组（165例）、3次组（109例）及≥4次组（158例）。四组患者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而BMI、高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压病、糖尿病、冠心病比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2次组、3次组及≥4次组BMI、糖尿病、冠心病比例均大于≤1次组；3次组及≥4次组高密度脂蛋白胆固醇水平均低于≤1次组，而高血压病比例高于≤1次组；≥4次组高密度脂蛋白胆固醇水平低于2次组，差异均有统计学意义（均调整P＜0.05，表3）。

表1 根据造影结果分组患者基线资料情况比较

表2 根据冠状动脉病变支数分组资料的比较

2.4 女性冠心病相关因素的二分类logistic回归分析

将基线资料中差异有统计学意义的变量进行二分类logistic回归分析。logistic单因素分析显示，年龄、高血压病、糖尿病、文化程度、生育次数、高密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病相关（均P＜0.05）。进一步进行logistic多因素分析显示，年龄、高血压病、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇水平与冠心病的发病呈正相关，年龄每增加1岁，冠心病发生的危险性增加4.1%（OR 1.041， 95%CI 1.014～1.070，P=0.003）；高血压病患者患冠心病风险增加2.170倍（OR 2.170， 95%CI 1.465～3.215，P＜0.001）；糖尿病患者增加2.672倍（OR 2.672， 95%CI 1.573～4.539，P＜0.001）；低密度脂蛋白胆固醇每增加1 mmol/L，冠心病风险增加69.5%（OR 1.695， 95%CI 1.310～2.193，P＜0.001）；而文化程度及生育次数与冠心病的发病无相关性（表4）。

2.5 冠状动脉病变支数危险因素的有序logistic回归分析

将基线资料中差异有统计学意义的变量进行有序logistic回归分析。logistic单因素分析显示，年龄、大学文化程度、绝经、生育次数≥3次、高血压病、糖尿病及高密度脂蛋白胆固醇水平与冠状动脉病变支数具有相关性（均P＜0.05）。进一步进行logistic多因素分析显示，糖尿病（OR 2.171，95%CI 1.542～3.056，P=0.001）与冠状动脉病变支数呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（OR 0.313，95%CI 0.148～0.663，P=0.002）是冠状动脉病变支数的保护因素。大学文化程度的患者相比于文盲患者，冠状动脉病变支数至少低一个等级的可能性，为0.367倍（OR 0.367，95%CI 0.140～0.961，P=0.041），生育次数与女性冠心病发病无直接关系（表5）。

表3 不同生育次数下相关临床资料的比较

表4 女性冠心病相关因素的二分类logistic 回归分析

表5 冠状动脉病变支数危险因素的有序logistic 回归分析

3 讨论

目前，冠心病相关的研究以男性为主。然而，与男性患者相比，女性患者血运重建术后，住院时间更长，院内死亡率更高，出血并发症更多，高达30%事件发生在住院30 d后［2-3］。因此对女性冠心病的研究有助于改善女性冠心病患者的预后。本研究回顾性分析了本院因疑似冠心病而住院的女性患者的临床特点及冠状动脉造影结果。

在本研究中女性冠心病发病相关因素主要为年龄、高血压病、糖尿病及低密度脂蛋白胆固醇。初潮年龄在各组间分布并无差异性，这与相关研究结果相同［4］。有研究发现，青春期前女性较大的BMI会使初潮年龄提前，早的初潮年龄（＜12岁）增加血压升高、糖耐量异常的风险，同时肥胖会增加胰岛素抵抗、收缩压及成年后BMI［5-6］。故初潮年龄可能是冠心病危险因素的风险标志，因此在青春期前控制女性的BMI更为重要。绝经后女性冠心病发病率明显上升，有观点认为这可能与雌激素水平的突然下降，机体失去了雌激素舒张血管等保护作用有关［7］。但另有研究显示，自然绝经本身并不增加冠心病事件的风险，绝经后女性显示出更高的冠心病发病率可能是受年龄的影响，绝经后女性整体年龄较未绝经女性大［8-12］。本研究在调整了危险因素包括年龄、高血压病、糖尿病后，绝经与冠心病并无相关性，因此绝经后女性冠心病发病风险很大程度上受年龄的影响。

Lawlor等［13］研究显示，女性每增加1个孩子就增加调整年龄后30%的冠心病风险，调整了肥胖和代谢疾病后上述关联性减弱。本研究中随着生育次数的增加，生育次数≥2次的女性，合并高血压病、糖尿病的比例增加，高密度脂蛋白胆固醇水平低，这些均为冠心病的危险因素。多项研究表明，妊娠可增加胰岛素抵抗、肥胖的发生率，降低高密度脂蛋白胆固醇水平，在多因素分析中，生育次数不是冠心病及冠状动脉多支病变的独立危险因素，这与本研究结果相一致［14-15］。在研究对象包括男性的研究中，家庭中养育孩子的数量与男性冠心病的发病风险也呈正相关，说明生育次数与冠心病之间的关联性更多是生活方式、社会经济状况的综合影响，其本身并不通过妊娠改变女性生理学增加冠心病的风险［13］。冠心病风险是多种危险因素的共同作用，其综合危险程度远高于单个危险因素作用的总和［16］。

文化程度在很大程度上影响着个人的生活方式、健康管理情况等。本研究中，大学文化程度患者相比于文盲患者，冠状动脉病变支数有至少低一个等级的可能性，为0.367倍；冠心病组中文盲、小学文化程度比例高于正常组，中学以上学历比例低于正常组。这与Kubota等［17］研究结果相同，在该研究中以完成高中学历为分割点，受教育程度与冠心病风险呈负相关。另有研究显示，教育经历每增加3.6年，冠心病风险相对降低27%［18］。这可能与不同的文化程度预示着不同初次妊娠年龄、生育次数、生活方式、社会经济水平、健康管理情况等相关，其中初次妊娠年龄在25岁以前为冠心病的危险因素［19］。教育程度与冠心病风险的关联性需进一步研究证实，但教育程度对女性心血管疾病预防的受益是肯定的。

本研究具有一定的局限性。本研究为单中心、回顾性对照研究，样本量较小，且未纳入调脂、降压等药物使用情况，对于研究中血脂、血压数据水平有一定的影响。女性冠心病的风险研究还需要大样本的基础及前瞻性随访研究。