环孢素维持治疗银屑病随机对照研究的文献分析
2020-03-16马一平宗文凯崔盘根
向 志 马一平 宗文凯 崔盘根 陈 敏
中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042
银屑病是皮肤科常见的慢性、复发性炎症性疾病，为患者带来严重的疾病负担的同时，也对临床治疗提出新的要求和挑战。1979年首次报道环孢素治疗银屑病有效，随后其治疗银屑病的有效性陆续被证实，各国银屑病治疗指南中明确了环孢素用于重型银屑病的治疗[1-3]。环孢素起效时间短，见效快，但长期使用可能导致血压升高、肾脏损害及致癌等不良反应，因此环孢素治疗得到缓解后，如何维持用药是临床工作者困惑所在。为此，本文回顾了国内外环孢素维持治疗银屑病的随机对照研究，旨在分析不同的维持用药方案的疗效及安全性，为临床合理用药方案提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索及纳入标准
1.1.1 文献检索及检索策略 检索数据库包括The Cochrane Library、Embase、Pubmed、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网等，检索1974年1月至2018年7月公开发表的关于环孢素治疗银屑病的文献。英文检索词为“cyclosporine”或“cyclosporin”或“ciclosporin”、“psoriasis”、“clinical trail”、“random”，中文检索词为“环孢素”、“银屑病”、“随机”，建立初筛文献库，筛选其中的随机对照研究。
1.1.2 文献纳入和排除标准 选取循证等级最高的随机对照临床研究，病例符合以下条件：①银屑病为经组织病理明确诊断或经皮肤科医师明确诊断，研究对象为仅经环孢素系统治疗得到诱导缓解，探索其维持期用药的临床研究；②环孢素用药为系统用药，诱导缓解期及维持期均有明确的剂量及用法，除外其他途径环孢素给药如静脉及外用等；③患者知情同意。排除标准：①研究试验设计未明确随机试验及诊断标准不严谨予以排除；②没有明确的疗效及终点评价指标；③除外英文及中文文献的其他语种文献，各种检索途径不能查找到全文的文献。
2 研究内容
2.1 研究对象 银屑病患者，年龄为18岁以上，未经其他用药，仅经环孢素单药治疗得到临床缓解，文献中有明确的判定临床缓解的标准。
2.2 研究内容 通过环孢素单药治疗判定为临床缓解的银屑病患者，探索不同维持治疗方案的有效性及安全性，研究为随机对照试验，包括明确的实验组、对照组及相应的方案，有安全性及有效性的评价指标，明确的维持期及随访期限。
2.3 评价指标 常用的有效性评价指标：缓解率，维持治疗后得到临床缓解的患者比率，文献中有明确的判定缓解的指标，如：PASI评分、PASI下降百分比、生活治疗指数，受累面积(BSA)等，复发率及复发时间等。关于复发文献中有明确的复发定义，安全性评估包括实验室检查结果异常及监测到的其他不良反应。
2.4 文献选择和质量评价 按照中英文主题词对各数据库进行检索，根据文献标题和摘要进行初步筛选，然后对初筛得到的文献进行全文阅读，明确是否符合入选标准，在符合要求的文献中查找并删除重复发表的文献，对纳入文献进行数据提取，包括作者、发表年份、研究对象的国家地区，病例及对照，疗效评价指标等，以上过程由两名研究者分别进行，意见有差异时由第三方决定。采用NOS质量评分量表对各文献研究进行质量评价，小于5颗星为低质量研究，6～9颗星为高质量研究。
2.5 统计学方法 以比值比(OR)为指标进行Meta分析。从文献中提取数据建立Meta分析资料数据库，首先对纳入研究进行异质性分析，采用Q检验和I2(P<0.1表明存在异质性)。根据异质性大小选用固定模型或随机模型计算合并的OR值及95%CI。采用Egger检验评价发表偏倚，以P<0.05 认为存在发表偏倚。 数据分析及处理采用Stata 12.0软件。
3 结果
通过文献检索，阅读摘要及标题等进行初步筛选，Pubmed、Embase及Cochrane分别得到文献29篇、10篇及25篇，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库及中国知网中文文献数据库，无相关文献。经去除重复文献、其他语种及不能查到全文文献后，共得到9篇关于环孢素维持用药的随机对照研究，均为英文文献，除外一篇文献未具体指明银屑病患者类型，其他研究均纳入斑块型银屑病患者，研究流程及研究内容见图1，具体内容见表1，不同的用药方案、疗效及安全性分析如下。
图1 研究流程图
3.1 连续治疗文献分析 早期研究者的关注点在于探索环孢素连续治疗的有效性及选择合适的剂量，实验组采用不同剂量的环孢素进行连续治疗。2篇90年代后期的文献采用1.5 mg/(kg·d)，3.0 mg/(kg·d)的环孢素治疗剂量进行维持期的连续治疗，对照组均为安慰剂对照，最长进行了24周的维持治疗[4]，结果发现：安慰剂组和环孢素组1.5 mg(kg·d)的平均复发时间均为6周，在维持期结束时，3.0 mg/(kg·d)环孢素组42%的患者复发，而安慰剂组84%的患者复发，差异具有显著统计学意义，即3.0 mg/(kg·d)环孢素连续使用6个月可使58%银屑病患者病情得到持续有效缓解。维持期治疗期间最常见的不良反应是头痛和多毛症。Ellis等[5]维持治疗期为4个月，结果发现在3.0 mg/(kg·d)平均复发时间为12周，明显长于1.5 mg/(kg·d)组9周及安慰剂组7周，差异具有显著统计学意义。平均复发时间在1.5 mg/(kg·d)组及安慰剂组无统计学意义。3.0 mg/(kg·d)治疗组中 43%的患者在4个月的维持治疗期间病情得到持续有效缓解。而1.5 mg/(kg·d)组及安慰剂组中分别有79%及95%的患者病情复发。在维持治疗期间未出现药物不良反应。
综上，研究者认为：在环孢素有效缓解银屑病后，3 mg/(kg·d)连续治疗半年内是安全、有效的维持治疗方案。
3.2 间断用药与连续用药比较的文献分析 连续治疗由于治疗周期长，随着时间推移，出现不良反应的风险增加，因此研究者开始探索间断用药的治疗方案，采用以连续治疗为阳性对照组，通过缓慢减量达到最低的有效治疗量，以该量维持用药，间断治疗则有不同的方案。
表1 纳入分析的9项随机对照研究一般特征
3.2.1 直接停药，复发再给药 Chaidemenos等[6]对3个月环孢素治疗达到缓解期的患者，比较了间断治疗及连续用药在9个月的维持治疗期的疗效。12个月后PASI 75在间断用药组及连续用药组分别为62%及92%，连续治疗组显著高于间断组，PASI 50分别为95%及96%，无显著性差异。其中间断用药组均需重复治疗，33%患者需一次治疗，43%需两次治疗，24%需三次治疗。安全性分析发现：每组中均有两例患者的血清肌酐水平升高，高于基线值30%，调整治疗剂量后下降。连续治疗组一例患者出现血压升高。
3.2.2 缓慢减量至停药，复发再给药 Ohtsuki等[7]采用此种间断疗法及连续疗法对31例银屑病患者进行了长达48个月的治疗及随访，其中15例连续治疗，16例间断治疗。两种方案治疗后PASI评分均较基线下降70%以上，两组疗效无显著差异。然而，从平均PASI评分来看，接受连续治疗的患者总体控制较好。两种方案总的不良反应发生率相似，但连续治疗组中两例患者发生癌症，胃癌和肝癌各1例。两种方案均显示出长期疗效和耐受性。尽管间断治疗总体疗效较低，但安全性高。通过对年龄的分层分析发现：65岁以上患者尿素氮和血清肌酐水平升高的发生率更高，而高血压及感染等发生率无明显差异。表明与年轻患者相比，老年患者肾损害的发生率明显更高。
3.2.3 不同间断治疗方案的文献分析 2篇文献比较了两种维持期的间断治疗方案：直接停药或逐渐减量至一个月内停药。以上方案如病情复发再以缓解期有效剂量重复治疗，缓解后又按原维持方案用药。进行了1～2年的队列研究，对环孢素治疗达到完全缓解即PASI 90的患者进行随机分组，按上述两种间断治疗方法进入维持治疗。1年的队列研究结果发现：首次复发的中位时间在直接停药组为109天，减量停药组为113天，差异具有显著统计学意义，平均复发时间为112天，对间断治疗的患者总体而言，45%在停药后4个月内无复发，31%在停药后半年内无复发[8]。另一项2年的队列研究结果类似：发现采用以上间断治疗的患者平均复发时间为115天，减量停药组复发时间119.5天长于直接停药组115天。治疗结束，直接停药组及减量组的缓解率分别为56.2%及61.8%，差异无统计学意义，期间23.7%患者多次出现血压升高，均未出现严重高血压症状，在大多数患者的整个研究过程中，血清肌酐高于基线值是短暂的，停药或减少剂量后恢复正常，其他常见不良反应包括：鼻炎、头痛、流感样症状和恶心[9]。据此，研究者认为环孢素间断治疗对中重度银屑病患者长达2年的维持治疗是安全有效的，但随着复发后治疗次数的增加，复发时间越来越短。
3.3 间歇疗法文献分析 间歇治疗也属于间断治疗的一种，目前报道的治疗方式包括周末疗法及一周三次给药疗法。3篇文献比较了环孢素间歇疗法的疗效及安全性，实验组为周末给药或一周三次给药，对照组为安慰剂或者连续给药组，周末给药组环孢素剂量均为5 mg/(kg·d)。
Fernandes等[10]比较了周末治疗及连续治疗方案的有效性，连续治疗组环孢素浓度为2～3 mg/(kg·d)，对19例患者进行20周的维持治疗，连续治疗组9例，周末治疗组10例，结果PASI 75在持续治疗组及周末治疗组分别为80%及75%。
意大利一项多中心双盲随机对照研究[11]，采用了周末环孢素治疗与安慰剂进行24周的维持治疗，结果发现临床缓解率在周末治疗组及安慰剂组分别为66.9%及53.2%，结果无明显统计学差异。但PASI评分在治疗组明显低于安慰剂组，第一次复发时间在周末治疗组显著长于安慰剂组(文献中无具体数值)。对初始治疗前患者病情进行分层后发现：中重度银屑病患者中(PASI评分<12及12
Thaçi等[12]采用一周三次环孢素给药，安慰剂为对照组，12周维持治疗后，结果表明复发率在环孢素治疗组为 40.5%，安慰剂组为56.9%，尽管复发率在两组间无明显统计学差异，但在环孢素治疗组复发时间较安慰剂组延长，分别为98及69天。间歇治疗安全性高，与安慰剂组相比，血压及血肌酐无明显升高，无其他明显不良反应。
4 讨论
银屑病是由T细胞介导的，尤其以Th1细胞为主的T淋巴细胞亚群的免疫失衡为特征的慢些炎症疾病， Th1、Th17及Th22在银屑病的发病机制中起到了关键作用，环孢素主要通过抑制银屑病皮肤中的T细胞功能和白细胞介素2发挥作用[13]。抗原呈递细胞与T细胞结合后，胞浆内钙水平升高，导致钙调素磷酸酶的激活。钙调神经磷酸酶脱去磷酸化活化T细胞的核因子，使蛋白质易位进入细胞核，在细胞核转录促炎基因，包括IL-2、IL-4、干扰素γ、转化生长因子β并上调IL-2受体。环孢素进入T细胞的细胞质中，与亲环素形成复合物，结合并抑制钙调磷酸酶，从而降低活化T细胞的去磷酸化核因子水平。活化T细胞的核因子水平降低导致炎症细胞因子水平降低，从而抑制T细胞活化[14,15]。环孢素下调细胞间黏附分子-1对角质形成细胞和内皮细胞的调节，防止炎症细胞向皮肤中募集[16]。环孢素降低树突状细胞中的Th17通路基因、降低肿瘤坏死因子(TNF)、诱导型一氧化氮合酶水平以及IL-23p19、IL-17和IL-22[17]。
自从1997年FDA批准治疗银屑病以来，已经证实了环孢素治疗中度至重度银屑病的有效性，但长期应用可导致严重不良反应，尤其是高血压、肾脏损害等，目前如何维持治疗可使病情得到长期缓解，而不增加药物不良反应，是研究者兹待解决的问题。
我们分析了目前临床研究中的维持治疗方案及各方案的优势，以指导临床合理用药。本文回顾了9篇针对环孢素维持用药的随机对照研究，银屑病患者均采用环孢素单药治疗，治疗前PASI评分8～20以上，环孢素剂量为2.5～5 mg/(kg·d)，经过12～16周的诱导后达到缓解，进入维持期。判断为临床缓解的标准为PASI 50～90，治疗后病情缓解PASI 50 94%，PASI 75 65%～90%，PASI 90 29%， 说明2.5～5 mg/(kg·d)环孢素治疗银屑病疗效确切，可快速诱导缓解。
早期研究关注连续治疗的有效性及维持剂量，均以安慰剂为对照，研究结果表明：低剂量1.5 mg/(kg·d)治疗组平均复发时间与安慰剂组相当，而3 mg/(kg·d)组可显著延长复发时间，但是长期的维持治疗增加了不良反应的风险，尤其是超过一年的连续治疗，因其免疫抑制作用可能诱发肿瘤。文献中3 mg/(kg·d)连续治疗半年1例发生了皮肤鳞癌[4]，以最小有效剂量连续治疗48个月，期间两例患者发生内脏肿瘤[7]。因此研究者推荐2.5～5 mg/(kg·d)的环孢素，12周内短期疗程治疗[18]，对于少数严重的银屑病患者，环孢素连续治疗不得超过2年[19]，提示如病情严重需要长期环孢素治疗的患者，缓解后可行其他药物序贯治疗。
环孢素的有效性及不良反应具有时间及剂量依赖性[5,20]，对于长期环孢素治疗的患者，需要密切监测其不良反应，根据国际共识声明[18]，血压应在2、4、6周及以后的每月进行测量，血清肌酐在治疗前两个月应每2周检测，以后则每月检测一次。
由于长期连续治疗的不良反应，接着研究者把目光转向间断治疗，采用不同的间断治疗与连续治疗相比。一项维持期为9个月研究结果：PASI 75在间断用药组及连续用药组分别为62%及92%，连续用药组显著高于间断组。维持期长达近4年的另一项研究结果：两种方案治疗后PASI评分均较基线下降70%以上，疗效无显著差异，但随着维持时间的延长，连续治疗的安全性降低。随着复发后治疗次数的增加，复发时间越来越短，推测可能是反复治疗对药物产生了耐受性[8,9]。
多项临床研究发现每12小时给予环孢素治疗，每周用药2～4天的治疗方案对于诱导银屑病缓解及有效维持病情具有疗效[12,21,22]。周末疗法与安慰剂组对比发现，有效性及复发率并无显著性差异，然而，却可显著延长复发时间，提高了患者依从性及减轻了经济负担。对于周末环孢素疗法的有效性，研究者推测一方面由于环孢素对炎症细胞具有快速抗炎作用，此外，环孢素是一种脂溶性很强的药物，它在皮肤中累积并缓慢释放，并提供较高的生物利用度，从而维持其效果[10]。但周末治疗不适用于重度银屑病(PASI评分>19)。
王双等[23]采用3～5 mg/(kg·d)环孢素及10～15 mg/w甲氨蝶呤治疗包括红皮病型、脓疱型、关节病型等重型银屑病，治疗8周后减量至停药。结果表明：环孢素及甲氨蝶呤治疗重症银屑病均安全有效，环孢素组皮损好转时间、体温下降时间、关节疼减轻时间均早于甲氨蝶呤组，说明环孢素起效较快， 但停药后复发例数高于甲氨蝶呤组。综上说明对于重型银屑病患者需长期环孢素维持治疗或其他药物的序贯治疗。
Meta分析纳入的4项研究包括了两种治疗方案：连续用药及周末用药，均采用了复发率为终点指标， 纳入研究的异质性显著，考虑与以下原因有关：(1)纳入研究人群初始病情差异及维持治疗期限不同，治疗前PASI评分8～20以上，维持治疗期限12～24周，对复发率均有影响；(2)结局病情复发的定义在研究中各异，Ellis等[5]采用7级分级评价严重程度，维持期间严重程度升2级为复发，而Shupack等[4]定义复发为BSA升高至维持治疗起始的50%，而其余两项研究以PASI升高大于等于起始PASI 50%或70%为病情复发指标[11,12]；(3)治疗方案的不同，由于研究数目受限且样本量小，未进一步行亚组分析。
其他影响疗效的因素有：(1)药物剂量，环孢素治疗剂量为2.5～5 mg/(kg·d)，而环孢素呈时间及剂量依赖，由于纳入文献少，未能对治疗剂量分组进行meta分析；(2)仅一项研究对初始治疗前患者病情进行分层，因此本研究未能根据病情严重程度分级进行疗效分析；(3)给药方式：有研究发现餐前服用环孢素比餐后服用同等剂量的环孢素产生更高的血液浓度[24]，纳入分析文献未对用药方式特殊说明。
本研究的局限性：随着近年来生物制剂的广泛使用，对环孢素等经典的药物关注较少，国内外对环孢素治疗重症银屑病的大样本临床试验较少，尤其是关注维持治疗的随机对照试验，因此本文纳入分析多为近20年的文献，随机对照研究数量少，多数研究样本量小。其次，由于各项研究纳入患者的病情严重程度、环孢素治疗剂量及有效性评价指标等存在差异，因此对结论应慎重分析。综上，环孢素作为起效迅速，安全性高的重症银屑病的有效药物，目前对于其维持用药尚无公认的最优方案，目前的随机对照研究有限，且样本量少，期待多中心大样本的随机对照实验以指导临床维持用药。
