S-100阳性泛发性幼年黄色肉芽肿一例并文献复习

张 晶 晏洪波 黄长征

1中国人民解放军中部战区总医院皮肤科，武汉，430072；2华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科，武汉，430022

黄色肉芽肿(xanthogranuloma)是婴幼儿中最常见的一种非朗格汉斯细胞性组织细胞增生症，多为单发皮疹，少数患者可多发，肿瘤细胞表达CD68，一般S-100阴性、CD1a阴性，偶有S-100阳性的报道，在国外文献有数十篇S-100不同程度阳性的病例报道，国内文献检索至今仅有1例肿瘤细胞S-100阳性的报道[1-3]。现将我科近期诊断的1例S-100阳性的泛发性幼年性黄色肉芽肿报道如下。

临床资料患儿，男，6个月。面部、躯干、四肢起疹3个月余，于2018年7月于我院门诊就诊，患儿家长代诉患儿3个月前无明显诱因出现躯干皮疹，皮疹渐增多，波及四肢及头部，未见患者搔抓，患儿自起病以来，无其他不适，吃奶、精神均可，无视力及其他异常。患儿足月顺产，出生时Apgar评分10分，家族无类似病史，无遗传病及传染病史。皮肤科查体：头面部、躯干、四肢近端可见数百个0.2～2 cm大淡红色至棕红色丘疹、结节，表面光滑，质中等，双侧腹股沟可见潮湿性红斑，边界不清，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜未见皮损(图1)。实验室检查：血常规、肝肾功能血脂均无异常，腹部、心脏及淋巴结超声检查均未见明显异常，头颅CT及胸部X线检查亦均未见明显异常。眼科检查亦无异常，患儿家长暂拒绝骨髓穿刺检查。背部皮损组织病理示：表皮基本正常，真皮内可见团块状结节性浸润，浸润细胞主要为泡沫样组织细胞，梭形组织样细胞，并可见Touton巨细胞，其间可见散在嗜酸粒细胞及淋巴细胞浸润(图2a、2b)。免疫组化(图3a、3b)：泡沫样组织细胞及梭形组织样细胞CD68(+)，S-100(+)，CD1a(-)，Langerin(-)。电镜检查示：此类细胞胞质内未见Birbeck颗粒。结合组织病理、免疫组化及电镜检查，诊断：泛发性黄色肉芽肿。随访至今，患儿皮疹较前变暗变平，部分消退，患儿复查眼科及其他系统检查均无异常，一般情况良好，无其他全身症状。

图1 头面部、躯干、四肢近端见数百个0.2～2 cm大淡红色至棕红色丘疹、结节，表面光滑，质中等，双侧腹股沟可见潮湿性红斑，边界不清

2a：真皮内见结节状的组织样细胞浸润(HE,×40);2b：见大量泡沫样组织细胞，并见Touton巨细胞(HE,×200)

图2背部皮损组织病理

3a:组织细胞及泡沫细胞均弥漫强表达S-100；3b:组织细胞及泡沫细胞均弥漫强表达CD68

讨论黄色肉芽肿属于非朗格汉斯细胞组织细胞增生症。临床少见，是一种良性自限性疾病，主要见于婴儿及儿童，也可见于成人，泛发者偶有报道。皮疹多为孤立性的丘疹或结节，泛发者可表现为数个至数百个大小不等红色或棕红色丘疹和结节。单发者一般无系统受累，泛发者偶可伴系统受累，常受累器官有中枢神经系统、肝、脾、肺、肾、眼等，还可伴发神经纤维瘤和血液系统肿瘤等[4]。累及皮肤以外组织和器官称为系统性幼年黄色肉芽肿。本病组织病理改变早期为单一形态的组织细胞浸润。细胞有丰富的嗜酸性胞质：成熟期组织细胞的胞质发生脂化形成泡沫样黄瘤改变。并可见特征性的Touton巨细胞，也可见淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞散在浸润；晚期可见纤维化改变；免疫组化组织细胞表达CD68(+)，一般不表达S-100，但近年来国内外均有S-100阳性的病例报道，CD1a通常阴性。本例临床上需与以下疾病相鉴别：朗格汉斯细胞组织细胞增生症，因皮损泛发以头皮、四肢近端为主，且腹股沟间擦部位可见间擦疹样皮损，与LCH临床表现相似，但后者浸润细胞以咖啡豆及有核沟的细胞浸润为主，其中肿瘤细胞表达S-100蛋白,CD1a和Langerin，电镜下可见细胞胞质内可见Birbeck颗粒；与播散性黄瘤相鉴别，二者在组织学上相似无法鉴别，但后者儿童发病相对较少，临床上常黏膜受损，伴尿崩、溶骨等系统损害；发疹性组织细胞瘤，临床二者非常相似，后者成人多见，儿童亦可发病，但组织病理上后者浸润细胞以组织细胞为主，一般无泡沫样组织细胞，及Touton巨细胞；良性头部组织细胞增生症，二者均是儿童发病，后者组织学上亦无泡沫细胞及Touton巨细胞；进行性结节性组织细胞瘤，后者被认为是黄色肉芽肿的梭形细胞变异的一种亚型，成人发病较多，常呈进行性加重损害，无自愈倾向，组织病理多为梭形组织细胞，泡沫细胞及Touton巨细胞较黄色肉芽肿少见，多伴系统损害。

回顾文献，表现为泛发皮损的，且S-100阳性表达幼年黄色肉芽肿，国外少数相关文献报道，国内仅王彦红等[3]1例报道，该例患儿初次组织病理表现为组织细胞表达CD68及S-100，CD1a阴性，随访4个月后，皮损消退变平时重复活检示CD68阳性，S-100表达转为阴性，提示JXG是一个从不成熟到成熟的发展演变过程；最近Ruby等[5]多中心研究报道，皮肤黄色肉芽肿可出现S-100阳性及“伸入运动”现象，该研究中有6例S-100不同程度阳性表达的黄色肉芽肿病例中，其中1例与本例类似，出现S-100弥漫性强阳性表达，2例病例为弥漫性中等强度表达，另外3例为局灶性弱阳性表达。因此对于单发黄色肉芽肿，出现S-100阳性及伸入运动时，与RDD相鉴别困难时，需结合临床组织病理综合分析。本例患者临床表现为泛发皮损，组织学较典型，与RDD鉴别容易。

部分学者提出，JXG为一疾病谱系，代表演变过程中的不同发展阶段，其共同的细胞来源CD34+单核巨噬细胞，在不同的细胞因子作用下分化不同，即出现不同的临床表型，包括早期不成熟阶段的良性头部组织细胞增多症、泛发性发疹性组织细胞瘤和JXG, 直至成熟阶段的进行性结节性组织细胞瘤，此外还包括主要累及内脏的Erdheim-Chesterr病[6-9]，2005年Sidwell等[10]报道1例同时具有播散性JXG和良性头部组织细胞增多症的临床病理特征。因此，对于泛发皮损，且病理及免疫表型不典型时，需结合临床、病理、免疫组化及电镜检查等多方面综合考虑，并长期密切随访。

泛发性幼年黄色肉芽肿大多可以自愈，少数病例出现系统损害，常见系统损害报道中，多以中枢神经系统、肝、脾、肺、肾、眼等受累，还可伴发神经纤维瘤和血液系统肿瘤。其中神经系统损害是JXG最常累及，刘玲春等[11]总结报道，累及神经系统的JXG患者，病灶位于硬膜的患者其预后较好；侵犯下丘脑、垂体柄或垂体后叶的病变都可发生尿崩症状，少部分患者预后较差，曾有1例CNS弥漫性JXG的患者病灶转移到腹膜和骨髓，部分进展性JXG患者在使用大剂量糖皮质激素治疗后出现暂时性病情好转，免疫抑制和放疗效果较差。对于其他系统性损害者，除了部分损害进行性增大压迫重要组织器官，从而致残致死外，大多数患儿随年龄的增长可自愈。